درباره درد در روان شناسي سلامت

مرسكي (1) و همكاران 1979 درد را به عنوان «تجربه حسي و عاطفي ناخوشايند مي دانند كه با آسيب واقعي يا بالقوه بافت همراه است و يا برحسب چنين آسيبي توصيف مي شود» (به نقل از اسكوينگتون 1995، صفحه 8). تعريف بيانگر اين مطلب است كه درد هميشه ذهني و هميشه ناخوشايند است (يعني يك تجربه هيجاني).
مرسكي و همكاران اين بحث را پيش مي كشند كه تجربياتي كه خصوصيات ظاهري درد را دارند ولي ناخوشايند نيستند، نبايد بعنوان درد تلقي شوند. همينطور، تجربيات ناخوشايند بدون كيفيات حسي نيز درد محسوب نمي شوند.
نقش عوامل روانشناختي دوباره در اينجا آشكار مي شود. زيرا،‌بطور ذهني، راهي براي تميز بين آنهايي كه بر اثر آسيب بافتي درد را گزارش مي دهند و آنهايي كه درد را بدون آسيب بافتي تجربه مي كنند، وجود ندارد. بنابراين بنظر مي رسد كه هيچگونه پيوستگي بين تجربه درد و محرك ويژه وجود ندارد (اسكوينگتون، 1995).

ايده هاي مربوط به درد و بيماري در فرهنگهاي غربي در طول قرون بطور چشمگيري تحول پيدا كرده است. در قرون وسطي، افراد ارتشي (نظامي) آن را به ديده سرپيچي و توهين مي نگريستند و آن را به رفتار و صفت زنانه كاهش مي دادند. ولي الهيون درد را نشانه اي از مجازات و تأديب آسماني (‌مربوط به خدا) مي دانستند. (دوبي (2)، 1993 كه در اسكونيگتون، 1995 نقل شده است). تا قرن 13 ميلادي رنج حضرت عيسي براي تمام كساني كه به كليسا مي رفتند موضوع محوري شده بود. در اين زمان اين ايده شكل گرفت كه درد چيزي است كه بايد درمان شود يا تسكين يابد. درد به مثابه بخش ضروري زندگي روزمره مورد ملاحظه قرار گرفت و با روشي كه بي شباهت به انتظارات درباره بيماري هاي مهم فراگير مثل آنفولانزا و سينه پهلو و سل نيست، پذيرفته شد. در عوض، امروزه، در موقعيت دردآور قرار گرفتن (‌بيمار دردمند) به معني جلب توجه ويژه اي است. درد به عنوان شرايط و موقعيت زيستي نگريسته نمي شود بلكه مراقبت و مواظبت را مي طلبد.
به نظر مي رسد كه مفهوم و تجربه درد در جريان موقعيت هاي مختلف و هم فرهنگهاي مختلف و هم در طول زمان تغيير مي كند. مطالعات بين فرهنگي تفاوت هايي را در آستانه هاي ادراك درد نشان مي دهد (پايين ترين سطح آستانه ادراك لازم به منظور آشكار كردن درد در 50 درصد موارد با يك سلسله تلاشها با شدت محرك درد افزايش مي يابد). مطالعات همچنين تفاوتهاي بزرگتري را در سطوح تحمل درد گزارش شده يا " بي علاقه نسبت به عيش و نوش" نشان مي دهد (اسكوينگتون1995).
در مطالعه آزمايشگاهي، كلارك و كلارك 1980 دريافتند كه گزارش هاي گروه Sherpa اهل نپال نيازمند شدت بالاتري از ضربه الكتريكي در مقايسه با كاركنان اروپايي است. بنابراين بنظر مي رسد كه عوامل فرهنگي بر عوامل اجتماعي و عوامل تحولي پيشي گرفته اند و اين ها تجربه گزارش درد را تحت تأثير قرار مي دهند. گرچه مشكلات مربوط به اندازه كوچك نمونه، ثبات يا پايايي ابزارهاي اندازه گيري و انتظارات شركت كنندگان در مطالعه، درجه تعميم دادن اين نتايج را محدود مي كند.

يكي از قديمي ترين تلاشها براي توصيف اينكه درد چگونه عمل مي كند، توسط دكارت در رساله اي درباره انسان (3) در سال 1664 ارائه شده است (‌به نقل از ملزاك و وال (4)، 1961). طبق نظر دكارت مسير درد از بناي پا تا مغز گسترده شده است. وارد شدن ناگهاني در آتش به يك مكانيزم بازتابي منجر مي شود كه با شيوه اي شبيه به كشيدن يك طناب كه به يك زنگوله چسبيده است، عمل مي كند. به صدا درآمدن زنگ علامت و نشانگر تجربه درد خواهد بود.

گرچه به نظر مي رسد كه درد و جراحت به جاي همديگر استعمال مي شوند، قديمي ترين تعريف درد ادعا مي كند كه ممكن است آسيب بدون درد، درد تأخيري بدنبال آسيب، درد بدون آسيب و درد خارج از حيطه آسيب نيز تجربه شود. تمام اين ارتباطات ممكن به پيچيدگي و تناقض آشكار اين تجربه درد مي افزايد.

بي حسي نسبت به درد كه بصورت مادرزادي و ارثي باشد (وضعيت نادري كه در آن افراد بدون توانايي احساس درد از مادر متولد مي شوند) و نيز بي حسي نسبت به درد بطور مقطعي (‌جايي كه افراد با تأخير چند دقيقه اي يا حتي چند ساعتي بعد از آسيب و صدمه احساس درد مي كنند) مثالهايي براي آسيب بدون درد هستند. مورد غم انگيز خانم «س» يك زن كانادايي بود كه بي حسي ارثي داشت كه آثار عدم توانايي تجربه درد را نشان داد. خانم «س» وقتي كه ضربه الكتريكي دريافت مي كرد و يا با آب داغ تماس داشت و يا حتي با آب يخ حمام مي كرد، هيچگونه احساسي نداشت.
او هيچ يك از تغييرات فيزيولوژيكي مورد انتظار را در پاسخ به اين محرك ها نشان نداد. ميزان ضربان قلب، تنفس و فشارخون او همگي ثابت ماندند. خانم«س» در بسياري از مفاصل بدن خود بويژه در زانوها، باسن و ستون فقرات مشكل داشت. او در سن29 سالگي هنگامي كه عفونت فراگير پيشرفته غيرقابل كنترل داشت، مُرد (ملزاك و وال1991 كه در بنيارد، 1996 نقل شده است.) بطور قابل توجهي معاينه پس از مرگ آشكار ساخت كه هيچگونه نابهنجاري در سيستم عصبي او وجود نداشت. اين مطلب بيانگر آن است كه احتمالاً عوامل روانزادي (6) (غير از عوامل آسيب شناختي) در اين مورد دخيل باشند. اين مطالعه همچنين خاطرنشان مي كند كه توانايي تجربه درد براي حيات انساني سودمند است، زيرا درد بدن هاي ما را از خطرات و آسيبهاي ممكن آگاه مي سازد.

موارد بيشتري از شكل بي حسي نسبت به درد، وقتي اتفاق مي افتد كه ما بعضي اوقات درد را پس از آسيب تجربه كنيم. يك مطالعه مبتني بر مشاهده طبيعي در سربازان آسيب ديده (كه از ساحل آنزيو در جنگ جهاني دوم نجات پيدا كرده بودند) نقش عوامل روانشناختي را در تعديل تجربه درد نشان داد: بيچر (7) (1956) گزارش كرد كه فقط 25 درصد از سربازان مجروح درخواست درمان ضد درد (تسكين درد) كردند (اسكوينگتون، 1995). اين سربازان در جريان ضربه نبودند (شوكه نشده بودند) و كاملاً با گروه خود هماهنگ بوده و به لحاظ ذهني و رواني سالم بودند. سربازاني كه جراحات كوچك را تجربه كرده بودند، ميزان درد بيشتري را گزارش نمودند.
بيچر اين يافته ها را برحسب مفهوم تجربه درد در زمينه جنگ شرح داد. سربازاني كه جراحات جدي داشتند، جراحات خود را بعنوان تدارك " جواز سلامت و ايمني" تعبير و تفسير مي كردند. در حالي كه آن عده از سربازان كه جراحات جزئي داشتند، مي دانستند كه بدن آنها بخيه مي خورد و به خط مقدم جبهه جنگ باز فرستاده خواهند شد (بيچر، 1972، به نقل از اسكوينگتون، 1995). از نظر اين تحقيق عوامل محيطي و اجتماعي تجربه درد را شكل مي دهند.
يافته هاي مشابه اين تحقيق توسط كارلن (8) و همكارانش (1978) (به نقل از ملزاك و وال، 1991)گزارش شده است.كارلن واكنش سربازان رژيم اشغالگر قدس را در جريان جنگ يوم كي پور (YomKippur) در شرايطي كه آن ها قطع اعضاي بدن خود را به صورت تروماتيك تجربه كردند، توصيف كرد (احساس قطع اعضا در اثر انفجار و يا تركش). به نظر نمي رسيد كه بسياري از آنها در حالت شوك باشند ولي بطور كامل از وضعيت جراحات خود آگاه بودند.
چنين يافته هايي درباره بي حسي موضعي نسبت به درد، محدود به شرايط و موقعيتهاي جنگي نمي شود. بسياري از مجروحان ورزشي از تأخير ذاتي در تجربه درد ناشي مي شود كه اين پديده ممكن است در اثر عوامل رواني- اجتماعي (‌رقابت شديد) باشد. ملزاك و همكاران در سال 1982 تعداد 138 بيمار تصادفي را در بخش تصادفات بيمارستان محلي مورد مطالعه قرار دادند و درباره ادراكهاي انان از درد سؤال كردند.
بطور قابل توجهي، 37 درصد از آنها گزارش دادند كه در موقع زخمي شدن هيچگونه احساس درد نداشتند و دستپاچگي رايج ترين هيجان اظهار شده بود. هر چند، اكثر زخمي ها اظهار داشتند كه درد در طول يك ساعت بعد از صدمه ديدن شروع شد، در برخي موارد تجربه درد تا 9 ساعت بعد از مجروح شدن آنها به تأخير افتاد.
بَچ (9) و همكاران (1998) در مطالعه خود در بين بيماران بيمارستاني تعداد 25 نفر از افرادي كه قطع عضو داشتند به اين نتيجه رسيدند كه اگر قبل از عمل جراحي دردشان تسكين مي يافت (گرفتگي رگ كمر، سه روز پس از جراحي)، هيچكدام تا شش ماه بعد از عمل جراحي درد را تجربه نمي كردند و اكثر آنان هنوز بعد از يك سال بدون درد بودند (به نقل از اسكوينگتون و 1995).

نمونه هاي زيادي از درد وجود دارد كه علل و دلايل آشكار جسماني براي آنها وجود ندارد مثل نورالژي (11) و كاسالژي (12) سردرد و درد عضو خيالي (13) (بنيارد، 1996). نورالژي يك درد تند ناگهاني است كه در مسير اعصاب توسعه مي يابد و ممكن است بعد از اينكه بيماري ضايعه عصبي پايان يافت (مثل تب خال) رخ مي دهد. كاسالژي درد سوزش آوري است كه اغلب بدنبال جراحت شديد بوجود مي آيد (مثل جراحت ناشي از چاقو). بطور قابل ملاحظه اي هم نورالژي و هم كاسالژي بعد از بهبودي جراحت بوجود مي آيند كه هرچند درد دائمي نيستند، توسط محركهاي محيطي برانگيخته مي شوند. توصيف سردردها (سردردهاي تنشي، ميگرن ها) مخصوصاً از آنجائي كه توضيحات اوليه برحسب نقش هاي متقابل ماهيچه براي همه انواع كافي نيست، بطور تعجب آوري مشكل است. در حقيقت، توضيح عمومي ميگرن كه به ورم (اتساع) رگهاي خوني نسبت داده مي شود، كاهش زيادي كرده است. زيرا تحقيق نشان مي دهد كه تغييرات در رگهاي خوني احتمالاً نتيجه سردرد است تا اينكه علت آن باشد (ملزاك و وال، 1991).

* اين مطالعات بينش سودمندي درباره ويژگي هاي مربوط به درد را فراهم مي كنند. گرچه اين يافته ها بدليل مشكلات پايايي ابزارهاي خود گزارش دهي (به عنوان يك شيوه بررسي) و نيز بدليل نمونه هاي نامنظم كه در اين مطالعات مشاركت مي كنند، هنوز واضح نيستند.
* در مطالعه آسيب و درد، اغلب مشكل است كه يك ارتباط علت و معلولي بين آنها تعيين شود، اين امر نه تنها بدليل ذهني بودن ماهيت درد است بلكه آسيب و درد بسته به رويدادي كه تجربه مي شود، به شيوه هاي مختلف با يكديگر ارتباط دارند.
* ممكن است در برخي موارد كشف آسيب بوجود آمده، مشكل باشد (آسيب به يك عصب واحد ممكن است به درد منجر شود ولي بطور واقعي نمايان نخواهد شد).

درد عضو خيالي به عنوان منظر متفاوتي در تجربه درد، علاقه فزاينده محققان درد را به خود جلب كرده است. كساني كه عضوي از بدن خود را از دست داده اند يا حتي كساني كه بدون عضو متولد شده اند، ممكن است تمام حسهاي داشتن عضو را داشته باشند و بطور قابل ملاحظه اي درد واقعي ناشي از عضو خيالي را تجربه كنند. ملزاك در سال 1992 (به نقل از بنيارد 1996) migna.ir شواهد مربوط به اعضاي خيالي را بررسي كرد و دريافت كه بيماران مبتلا به درد عضو خيالي تجربيات بسيار عمومي و مشترك را گزارش مي كنند.
اعضاي خيالي يك كيفيت زنده و فعال حسي دارند كه مي توانند دقيقاً بوسيله افراد در جائي قرار گيرند و در مكان مشخصي متمركز شوند. بيماران ممكن است يك درد خيالي بازو را گزارش كنند كه بطور هماهنگ با ساير اعضا در موقع قدم زدن حركت مي كند و حتي در بيشتر موارد اين بازوي خيالي در موقعي كه شخص مي نشيند و يا مي ايستد، آويزان است. اين احساس عضو خيالي موقعي گسترش مي يابد كه شخص از پا يا بازوي (دست) مصنوعي استفاده كند. افراد با درد اعضاي خيالي ممكن است دامنه اي از حسهاي مختلف شامل فشار، گرمي، سردي، گرفتگي و خارش را تجربه كنند. علاوه بر اين، بيش از دو سوم افرادي كه دچار قطع اعضا شده اند، از درد در عضو خيالي رنج مي برند. كساني كه دچار آسيب ستون فقرات شده اند نيز ممكن است درد عضو خيالي را تجربه كنند. افرادي كه فلج هستند (‌كساني كه اعضاي قسمت پايين بدن آنها فلج شده است) ممكن است از حركتهاي دوراني مداوم پاهايشان كه منجر به خستگي دردناك مي شود (حتي اگر پاهاي واقعي آنها بطور ثابت روي تخت دراز شده باشند)، شكايت كنند.

جالب توجه است كه مقدار دردي كه گزارش و يا تجربه مي شود، هميشه با مقدار آسيب برابر نيست. مثلاً بعضي سرطانها ممكن است آسيب زيادي به بدن برسانند ولي تا زماني كه خيلي پيشرفت نكرده اند، درد خفيفي را بوجود آورند. در حالي كه كسالتهاي جزئي كه آسيب و تهديد خيلي كمي توليد مي كنند (مثل خروج سنگهاي كليه به مجاري ادرار يا ميزناي)، مي تواند درد سختي را بدنبال داشته باشد (بنيارد، 1996).

به علاوه بنظر مي رسد كه درد عميقاً تجربه شخصي و ذهني باشد. اين امر ممكن است هم به عوامل جسماني و آسيب شناختي مربوط باشد و هم ممكن است مربوط نباشد.
-