سه شنبه ۲۹ مرداد ۱۳۹۸ - 20 Aug 2019
تاریخ انتشار :
سه شنبه ۷ تير ۱۳۹۰ / ۰۳:۳۴
کد مطلب: 3775
۸
۸

سندرم تونل کارپال چيست؟

سندرم تونل کارپال چيست؟
عصب مدین (عصب میانی Median Nerve ) در ناحیه مچ دست از زیر بافت همبندی مچ دست (لیگامان عرضی مچ یا فلکسور رتیناکولوم )و از روی استخوانهای مچ عبور می‌کنند، اگر به دلیلی این فضا تنگ شده باشد به این عصب فشار وارد شده ما اختلالات حسی و حرکتی در انگشتان دست داریم که به این بیماری سندرم کارپال تونل می‌گوییم .
در این فضا (تونل کارپال) ما هشت تاندون سطحی و عمقی دست و تاندون بلند شست را به همراه عصب مدین داریم . هر عاملی که باعث کاهش اندازه تونل یا افزایش سایز بافتهای داخل تونل شود علائم CTS را ایجاد می‌کند.
شیوع این بیماری در خانمهای خانه دار میانسال، کاربران کامپیوتر، نجاران، تصویرگران، کارگران، قصابها و مکانیکهای خودرو و رانندگان ماشینهای سنگین بیشتر است .
خواب رفتگی مکرر دست ها ، گزگز کف دست ، کاهش قدرت گیرایی و انعطاف انگشتان ، ... اين نشانه های ناخوشايند ممکن است هرکدام از ما را بترساند و ما را درباره استفاده هميشگي از دستانمان نگران کند . بروز طولانی مدت و مداوم این نشانه ها می تواند نشانه ایجاد بیماری تونل کارپال باشد .
لازم نيست حتماً نوازنده پيانو يا يک تايپيست حرفه‌اي باشيم تا ابتلا به اين بيماري ما را از کار بيکار کند. بلکه به دنبال از بين رفتن قدرت انعطاف انگشتان، غذا خوردن، مسواک زدن و حتي لباس پوشيدن تقريباً غيرممکن مي‌شود.
هرچند اين عارضه بيشتر در شغل‌هاي خاصي ديده مي‌شود، اما اين بيماري فقط مربوط به شاغلان نيست و خانم‌هاي خانه‌دار هم بايد مراقب باشند. انجام کارهاي خانه مي‌تواند باعث به‌وجود آمدن نشانگان تونل کارپال شود. طبق نتايج مطالعه‌اي که در سي کشور و سه ايالت کانادا طي يک دوره سي ماهه انجام شده، مشخص شده است 9/15 درصد موارد جديد نشانگان تونل کارپال مربوط به خانم‌هاي خانه‌دار بوده است.
جورج فالن، جراح امريکايي در سال 1996 درباره نشانگان تونل کارپال مقاله‌اي منتشر کرد که در آن زمان، بزرگترين تحقيق در اين زمينه بود. فالن نتيجه 17 سال درمان و بررسي اين بيماري در بين 439 بيمار و 654 دست را در اين مقاله ارايه داده بود.
طي اين تحقيقات او متوجه شد بيشتر افراد در ميانسالي دچار اين عارضه مي‌شوند. 243 نفر از اين 439 نفر در محدوده سني 40 تا 59 سال بودند. 236 نفر از بيماران نيز خانه‌دار و آشپز بودند يا بيش از حد کار مي‌کردند.
همچنين فالن به تاثير جراحي در درمان و بهبود بيماران اشاره کرد . از ميان 177 بيماري که عمل جراحي انجام داده بودند، تنها دو نفر نياز به عمل مجدد داشتند.

علائم سندرم تونل کارپال (Carpal tunnel syndrome) با سوزش، بی حسی و مورمور شدن انگشتان دست شروع می شود. ممکن است فرد در نیمه شب، بر اثر خواب رفتن دست و بی حسی آن بیدار شود. تکان دادن دست و قرار دادن دست در آب اوضاع را کمی بهتر می کند، اما روند بیماری هنوز ادامه دارد. بعد از چند ماه یا چند هفته دست دچار ضعف شدید می شود و انگشتان حتی نمی توانند سبک ترین اشیا را بگیرند و نگه دارند و دست قدرت خود را از دست می دهد.    

● تونل کارپال چیست؟
تونل کارپال، کانالی در مچ است که عصب میانی در آن قرار دارد. این عصب به انگشت شست و قسمتی از کف دست، انگشت اشاره، انگشت میانی و نیمی از انگشت سوم حس می دهد. وقتی مچ دست در حالت بدی قرار بگیرد، فضای کافی برای عصب مدیان(عصب میانی) وجود ندارد و به این عصب فشار وارد می شود. همچنین وقتی این تونل ملتهب شود و آسیب ببیند، به عصب هم صدمه وارد می آید که باعث سوزش و خارش، کرخ و بی حس شدن، ضعف یا درد در انگشت ها می شود.  

 ● علایم
علایم شامل ضعف یا بی حسی در یک یا هر دو دست، مور مور شدن، سوزش و خواب رفتن انگشتان یک یا هر دو دست، درد شدید دست به خصوص در ناحیه مچ دست، پخش شدن درد تا ناحیه آرنج، اختلال در حرکت انگشتان، کاهش قدرت حمل وسایل و اشیا مانند کیف دستی و در موارد شدید، تحلیل رفتن و ضعف در بافت ماهیچه ای اطراف شست می باشد.

● چه کسانی مبتلا می شوند؟
بیشتر افراد در ۳۰ تا ۶۰ سالگی دچار این عارضه می شوند. همچنین شیوع این بیماری در زنان بیشتر از مردان است، به طوری که زنان پنج برابر بیشتر از مردان به این بیماری مبتلا می شوند. این حالت ممکن است به دلیل تغییرات هورمونی و به هم خوردن تعادل مایعات بدن اتفاق بیفتد. برخی شرایط مانند بارداری و برخی بیماری ها مانند پرکاری تیروئید ، فشار خون بالا ، پوکی استخوان ، چاقی و دیابت هم با ابتلا به سندرم تونل کارپال ارتباط دارند.

●تظاهرات بالینی
بیمار معمولاً با کرختی (Numbness )، درد، گزگز ( پارستزی ) در محل توزیع عصب مدین (انگشتان شست، اشاره، میانی )مراجعه می‌کند، این علائم اغلب شب‌ها تشدید شده و با حرکات تکراری و قوی دست بدتر می‌شود.
در برخی موارد صاف کردن یا تکان دادن دست باعث بهبودی علائم می‌شود.گاه عدم توان انجام حرکات دقیق انگشتان ( مانند سوزن دوزی ) و ضعف حرکتی نیز گزارش می‌شود . آتروفی تنار (عضله پایین شست) از علائم قابل مشاهده(objective) این اختلال می‌باشد.

●علل بیماری
۱.علل آناتومیک : شکستگی‌ها، در رفتگی‌ها، استئوفیت‌های استخوانهای مچ، تومورها، کیست‌ها، سینوویوم تکثیر یافته، آرتروز و...
۲.علل التهابی و یا نوروپاتیک : دیابت و الکلیسم (این دو عروق و یا سلولهای پوششی عصب را درگیر می‌سازند)، بارداری و اختلالات تیروئید (با تغییر تعادل مایعات والکترولیتها و ادم احتمالی)
۳.علل مکانیکی : حرکات تکراری مچ و انگشتان، ارتعاش (مانند آب میوه گیری یا دریل کاری ) بویژه در کارگران دستی و کاربران کامپیوتر .  

● تست‌های تشخیصی
۱.تینل : در این مانور ضربات ملایم روی عصب مدین بر سطح مچ زده می‌شود.اگر این مانور علائم درد تیر کشنده و سوزشی ایجاد کرد یعنی تست مثبت است.
۲. فالن : بیمار ساعدش را بطور افقی در هوا نگه داشته یا از پشت دو دست را به هم می‌چسباند بگونه‌ای که مچ در فلکسیون کامل قرار گیرد، این وضعیت را ۶۰ ثانیه نگه می‌دارد اگر کرخی و پارستزی ایجاد شد تست مثبت است. تشخیص قطعی با انجام مطالعات الکترودیاگنوستیک (EMG) و مطالعات هدایت عصبی اندام‌های فوقانی می‌باشد که در این بیماران تأخیر هدایتی حسی و حرکتی اعصاب مدین در ناحیه مچ دست را داریم .
درمان
این سندرم بسته به شدت درگیری عصب شامل ۳ مرحلهٔ اولیه، متوسط و نهایی می‌باشد .
۱.مرحله اولیه یا حاد سندرم : ۳ تا ۴ ماه اول که فرد در فاز حاد مراجعه می‌کند. این مرحله بهترین زمان برای درمان نگهدارنده ( کنسرواتیو ) است که شامل :
۱. آتل بندی ( Splinting) در وضعیت نوترال ( بدون زاویه مچ) یا اکستانسیون جزئی ۲.اغلب داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی ( مانند آسپرین، بروفن و...)برای کاهش ادم و التهاب اطراف عصب و درد تجویز می‌شود .اقدام تهاجمی تر تزریق کورتیکواستروئید به درون تونل کارپ است . بعد از تزریق، ۳تا۴ هفته دست در آتل مچی بصورت تمام وقت و سپس به مدت ۳تا۸ هفته دیگر فقط بصورت شبانه می‌ماند.
۳. حرکات فیزیوتراپی و تمرینات ورزشی Tendon.gliding.exe ( برای درمان کنسرواتیو یا بعد از عمل جراحی )
۴.ارزیابی وضعیتی مربوط به محیط کار و تغییراتی در محیط کار در صورت لزوم اقدامات درمانی فوق در بیش از نیمی از موارد می‌تواند باعث تخفیف علائم شود.  
 
 
● خانم های خانه دار هم مراقب باشند
هر چند این عارضه بیشتر در مشاغل خاصی دیده می شود، اما این بیماری فقط مربوط به شاغلان نیست و خانم های خانه دار هم باید مراقب باشند. انجام کارهای خانه می تواند باعث به وجود آمدن سندرم تونل کارپال شود.

لذا به خانم های خانه دار توصیه می شود:
▪ هنگام انجام کارهای خانه مانند گردگیری ، شستن ظروف و جارو کردن ممکن است دست شما در حالات بد و نامناسبی قرار گیرد و این حالات، باعث ایجاد آسیب های اسکلتی عضلانی شود. به همین دلیل توصیه می شود هنگام انجام کارهای خانه به وضعیت و نحوه قرار گرفتن مچ دستتان توجه کنید.
▪ از انجام حرکات تکراری و کارهایی که نیاز به فشار و نیروی زیاد دارند، تا حد امکان خودداری کنید.
▪ از وسایل و تجهیزاتی که برای کاهش آسیب ها و جراحات مچ دست طراحی شده اند، استفاده کنید.
▪ برای راحت تر کار کردن و نیاز کمتر به نیروی زیاد سعی کنید کارها را به روش آسان تری انجام دهید؛ مثلا برای شستن ظروف از ماشین ظرفشویی استفاده کنید. در صورت شست وشوی ظروف با دست هم بهتر است ظرف ها را چند دقیقه در آب گرم و مایع ظرف شویی قرار دهید تا هنگام شست وشو نیاز به فشار اضافی نباشد و راحت تر تمیز شود.
▪ دستتان را در معرض ارتعاش قرار ندهید. برخی وسایل برقی مانند آبمیوه گیری و چرخ گوشت ممکن است هنگام کار ارتعاش ایجاد کنند. دستتان را روی بدنه آن ها قرار ندهید.
▪ به مدت طولانی و در یک حالت کار نکنید. هنگام کار استراحت های متوالی انجام دهید.
▪ هر وقت در دستانتان احساس درد و بی حسی کردید، دست از کار بکشید.
▪ در صورت احساس هر گونه ناراحتی و وجود علایم سریعاً به پزشک مراجعه کنید تا نسبت به تشخیص و درمان به موقع اقدام کند.
 
8 نکته درباره مچ درد (سندرم تونل کارپال)
به نکاتی درباره ی سندرم تونل كارپال (فشار به عصب میانی دست) توجه کنید:
 1- خواب رفتن و گزگز انگشتان دست كه اكثرا با درد همراه است، از علائم اصلی این بیماری است.
 2- میزان بروز این بیماری در خانم‌ها بیشتر از آقایان است (حدود 6 درصد در خانم‌ها و حدود 6/0 درصد در آقایان) و خانم‌ها در سنین 30 تا 60 سال بیشتر با این مشكل مواجه‌اند.
 3- در اوایل بیماری و یا در صورت خفیف بودن آن، این علایم فقط در هنگام استراحت یا خواب ایجاد می‌شوند، اما وقتی بیماری شدیدتر شد، علایم ذكر شده دایمی می‌شوند. علائمی همچون افتادن اجسام از دست بیمار، از دست دادن مهارت انگشتان، ضعف و لاغری در برخی عضلات دست، به مرور با شدت یافتن بیماری ظاهر می‌شوند.
 4- عوامل زمینه‌ساز این سندرم متفاوت‌اند. شكل و آناتومی مچ دست در برخی افراد آنها را مستعد ابتلا به این سندرم می‌كند. انجام كارهای تكراری(مثل تایپ کردن)، دیابت، كم‌كاری تیرویید، برخی بیماری‌های متابولیك و حتی بارداری می‌توانند از عوامل زمینه‌ساز باشند.
 5- اگر علایم فوق را دارید، حتما برای تشخیص و درمان به پزشك مراجعه كنید. با گرفتن یك نوار عصب و عضله و انجام چند معاینه ی ساده، این مشكل تشخیص داده می‌شود و اگر در مراحل اولیه درگیری عصب میانی دست باشید، تنها با بستن مچ بند و استفاده از فیزیوتراپی یا لیزر و گاهی با تزریق موضعی، مشكل شما حل خواهد شد.
 6- درمان‌های دارویی و تكنیك های خاص ورزشی نیز برای درمان كمك‌ كننده‌اند. در موارد شدیدتر كه بیمار به درمان طبی جواب نمی‌دهد، نیاز به عمل جراحی است كه این عمل نسبتا ساده، برای باز كردن تونل و آزادسازی عصب انجام می‌شود.
 7- گمان نكنید هر كسی که دستش خواب می‌رود، لزوما به این بیماری مبتلاست، زیرا خواب رفتن دست علل دیگری نیز دارد، مثلا آسیب عصب‌های دیگر دست یا درگیری عصب در ناحیه ساعد، بازو، شانه و یا حتی گردن می‌تواند چنین علایمی را بروز دهد. گاهی وجود مشكلاتی در مغز و نخاع، علایمی این گونه را ایجاد می‌كند. بنابراین مراجعه به پزشك برای تشخیص دقیق بیماری الزامی است.
 8- خانم‌های بارداری كه علایم یاد شده را دارند، با اینكه معمولا پس از بارداری مشكل‌شان کاهش پیدا می‌كند، ولی گاهی اوقات، این مساله ادامه دار خواهد شد. لذا خانم‌های باردار نیز مانند دیگر خانم‌ها، نیازمند پیگیری و درمان هستند. حتی در طول بارداری می‌توان با درمان به موقع و تزریق موضعی، به بیمار كمك كرد.  

● درمان
خوشبختانه این بیماری دردناک قابل درمان است. روش های مختلفی برای درمان این بیماری وجود دارد. اولین اقدام درمانی، ممکن است بستن شبانه انگشت ها با آتل یا نوارهای مخصوص به مدت چند هفته هنگام خواب باشد.
اگر نتیجه موفقیت آمیز نباشد، در طول روز هم بستن این نوارها و آتل توصیه می شود. 
در مرحله بعد، ممکن است درمان های دارویی آغاز شود. علایم معمولا با درمان های دارویی بهبود پیدا می کند، اما نهایتا ۵۰ درصد موارد نیاز به جراحی دارد.
جراحی تا ۸۵ درصد موفقیت آمیز است، اما بهبود کامل چند ماه طول می کشد. مصرف ویتامین ب ۶ نیز ممکن است مفید باشد .
۲.مرحله میانی سندرم: بیماران این گروه اغلب کرخی و پارستزی را گزارش می‌کنند و کاندید عمل جراحی دکامپرشن (برداشتن فشار عصب با برش تاندون فلکسور)هستند. در این مرحله هنوز آسیب عصب دائمی نشده‌است .
۳.مرحله نهایی یا شدید سندرم: این گروه اغلب علائم طولانی مدت دارند، به دلیل آسیب دایمی عصب حتی بعد از برداشتن فشار ممکن است برای همیشه آسیب حسی و ضعف عضلات تنار باقی بماند.
جراحی ( Surgery ) : وقتی اقدامات کنسرواتیو در کاهش علائم سودمند واقع نشدند ( کمتر از نیمی از بیماران ) جراحی برای برداشتن فشار از عصب تجویز می‌شود. هدف جراحی افزایش ابعاد تونل کارپال بوسیله آزاد سازی لیگامان عرضی مچ و فاسیای اکستانسور آن می‌باشد. جراحی تا ۹۰٪ موفقیت آمیز است اما بهبود کامل چند ماه طول می‌کشد. امروزه جراحی به روش آندوسکوپیک نیز صورت می‌گیرد .

هشدار به  كساني كه هر روز با كامپيوتر كار ميكنند:
استفاده نادرست از "كيبورد" و "ماوس" كامپيوتر موجب بروز عارضه ي موسوم به "سندرم تونل كارپال" ميشود . اين عارضه بسيار آزار دهنده و دردناك بوده و درمان و جراحي دشواري دارد . در زير چند عكس از عمل جراحي اين عارضه و همينطور نرمش هاي ساده به منظور پيشگيري از بيماري  و روش  صحيح استفاده از رايانه را مشاهده نمائيد :   




نرمش ها و پيشگيري ها :






 
گفتگوی سامانه خبر سلامت نیوز با دکتر محمد دهقانی، متخصص ارتوپدی و فوق تخصص جراحی دست پیرامون سندرم تونل کارپال
 
سوال 1- CTS  یا سندرم تونل کارپال چیست؟
این بیماری عبارت است از فشار روی عصب میانی (median ) در ناحیه مچ دست که از شایع ترین نمونه های فشار بر روی اعصاب محیطی بدن است .
در یک تحلیل ساده ابتلا به  CTS را اینگونه بیان کرد که :
اعصاب دست از داخل تونلی (tunnel ) منتهی به مچ دست رد  می شود که این تونل شامل 9 تاندون و یک عصب است . حال اگر به هر دلیلی حجم این تونل کم شود و فشار روی رگ های منتهی به هر دلیلی حجم این تونل کم شود و فشار روی رگ های منتهی به عصب زیاد شود زمینه ابتلا به این بیماری شروع می شود . به عبارت دقیق تر با تحت فشار قرار گرفتن رگ ها ، بیمار در آن ناحیه دچار اسکیمیا ( نرسیدن خون کافی به عصب ) شده و به مرور زمان عصب کوچک شده و بیماری ظاهر می شود .
اگر فشار وارد بر دست به دلایل مختلفی اعم از بانداژ محکم ، جابجایی استخوان های شکسته ، گچ گرفتگی محکم و عواملی مشابه موقتی بوده و پس از مدتی فشار برداشته شود عصب به حالت قبلی بازگشته ، کار خود را انجام می دهد .
اما اگر این فشار طولانی مدت باشد خون برای مدت طولانی به عصب نرسیده و عصب وظیفه خود یعنی انتقال حس و حرکت و عکس العمل نسبت به عوامل محیطی انجام نداده و علائم بیماری ظاهر می گردد .
یک علت دیگر که زمینه بوجود آمدن این بیماری است خونریزی ناشی از شکستگی یا متورم شدن شیت ها  ( غلاف تاندون ها  ) و در نتیجه حجیم شدن تاندون ها می باشد که منجر به وارد آمدن فشار به رگ های منتهی به عصب و نرسیدن خون به عصب خواهد شد. 
  
   
سوال 2- علائم این بیماری چیست و چگونه قابل تشخیص است؟
از ابتدای ترین علائم این بیماری درد در حین انجام کار ،پارستزیا ( خواب رفتگی ، مورمور شدن ) ، بی حسی و بد حسی است که عموما در شب هنگام خواب ظاهر می شود .
بی حسی و سوزش در انگشتان دست به خصوص انگشت شصت ، اشاره و دو انگشت میانی آغاز می شود .
عموما بیمارانی که خواب رفتگی های مکرر در دست و دردهای متمرکز در انگشتان شصت و دو انگشت میانی دارند برای درمان مراجعه می کنند . سوال 3- چه کسانی از بازه سنی و جنسیتی و بیشتر از چه مشاغلی در معرض ابتلا به CTS قرار دارند ؟
CTS در زنان بیشتر از مردان رواج دارد و سن بروز آن نیز حوالی 50 سالگی است . در دهه های 4و5و6 زندگی درگیری عصب مدین (median ) در ناحیه مچ دست 7-5 برابر بیشتر از آقایان خواهد بود .
سندرم CTS ابتدا دست فعال افراد را تحت تاثیر قرار می دهد و احساس درد نیز معمولا از همی دست شروع می شود . در خانم ها عموما آن عده که کارهای سخت و سنگین در منزل انجام میدهند یا به مدت طولانی و مکرر از دست خود استفاده می کنند بیشتر در معرض ابتلا هستند . مثل تایپیست ها .
در آقایان نیز هر شغلی که به واسطه آن فشار زیاد و طولانی مدتن بر ناحیه مچ دست وارد می شود خطر ابتلا را افزایش می دهد .
به طور کلی از عوامل موثر در بروز این بیماری می توان به این عوامل اشاره کرد:
بیماریهایی چون رماتیسم و ورم مفاصل ، دیابت ، کم کاری تیروئید ، تولید بیش از اندازه پروتئین در سلول های مغز استخوان
ضربه شدید یا هر نوع جراحتی که باعث تورم مچ دست گردد.
باو بسته کردن تاندون های مچ دست بدون استراحت خصوصا در زمان های طولانی
باریک بودن مادرزادی عصب میانی مچ دست
چاقی بیش از اندازه در برخی افراد که باعث وارد آمدن فشار به اعصاب دست می شود .
سوال 4- اقداماتی که برای بیمار مراجعه کننده صورت می گیرد چیست ؟
در اولین قدم با گرفتن یک شرح حال از بیمار ، بررسی می شود که آیا وی به بیماری هایی مثل دیابت ، رماتیسم و ورم مفاصل ، کم کاری تیروئید یا ... مبتلا هست یا خیر ؟آیا سابقه شکستگی در ناحیه مچ دست داشته است یا خیر ؟آیا مشکل اضافه وزن دارد یا خیر ؟
در مرحله بعدی به منظور تائید تشخیص بررسی الکترودیاگنوستیک صورت می گیرد به این ترتیب که در این آزمایش سرعت هدایت عصب ، CTS به درجات خفیف ، متوسط و قوی تقسیم می شود .
سوال 5- مراحل درمانی بیماران چیست؟
اگر فرد بیمار به درجات متوسط یا ضعیفی از CTS مبتلا باشد ، اولین اقدام درمان بیماری های زمینه ای مراجعین است .
همچنین برای افرادی که کارهای سنگین و بی وقفه با مچ دست انجام می دهند بهتر است شغل خود را عوض کرده یا از شدت آن بکاهند ، گاها نیز از یک آتل برای ثابت نگهداشتن کف و مچ دست استفاده می شود .
اگر بیمار زمینه التهابی داشته باشد داروهای ضد التهابی مثل کورتن تجویز می شود و در مرحله آخر اگر بیمار به CTS شدید مبتلا باشد طی یک عمل جراحی نسج سفت دست را آزاد می کنند تا به واسطه آن فشار وارد به عصب به اطراف منتقل شده و فضای اطراف عصب و رگ ها آزاد شود    

منابع:
ویکی‌پدیای انگلیسی
دكتر داریوش الیاس‌پور - متخصص طب فیزیكی و توانبخشی 
نام شما

آدرس ايميل شما
  • نظراتی که غیر از زبان فارسی یا غیر مرتبط با خبر باشد منتشر نمی‌شود
  • نظرات پس از تأیید مدير حداكثر ظرف 24 ساعت آينده منتشر می‌شود

Germany
ba salam . mikhastam bedoonam kasi ke majboore az sob ta shab ba computer kar kone chetori mitoone jeloye in bimario begire?tanha hamin varzeshha kafie? ba tashakor
United Arab Emirates
من بیستت روز که عمل عسب. دست کردم سه آن گشت دستم وزوز بیخی میشه نوار دست گرفتم عسب گرفته شده دکتر گفته باید عمل بشه ده جلسه ویزتراپی رفیهام لتفن راهنمای کنید
Iran, Islamic Republic of
salam khaste nabashid kash etelat shomaro 1mah pish mididdim maman man 1mah pish amal karde vali hanoz dastash sozesh daran az dardesh shabha nemitone bekhabe doktor ham tafre mide va javab mantegi nemide mishe khahesh konam befarmaed bad amal emkan bargasht dare ya na chikar mishe kard ?mamnon
Iran, Islamic Republic of
site shoma vagean kheyli mofid bod kheyli mamnon
بهانه
با سلام آيا ممکن است cts پیشرفته اعصاب گردن را نیز درگیر کند درمان آن چطور است؟
زهرا
Iran, Islamic Republic of
از مطالب خوب شما متشکرم خیلی مفید بود
سارا
Iran, Islamic Republic of
یکی از اقوام ما بعد 9 ماه عمل جراحی تونل کارپال هنوز دستش تو بانده چند ماه بعد عمل بهبودی حاصل میشود و باند دست باز میشود؟
مسیحا
Iran, Islamic Republic of
بسیار مطالب مفیدی بود...ممنون
مهارت های تست زنی در کنکور
خسته‌ام از شغلم!
۱۱ اشتباه رایج زبان بدن که نمی‌دانستید
اگر آدم حساسی هستید، بخوانید
برای انسان نابینا شیشه و الماس فرقی ندارد اگر کسی قدرتان را ندانست فکر نکنید شیشه اید یقین بدانید که او نابیناست ...