جمعه ۱ تير ۱۳۹۷ - 22 Jun 2018
تاریخ انتشار :
پنجشنبه ۲۴ خرداد ۱۳۹۷ / ۰۷:۲۶
کد مطلب: 44548
۰
selective mutism

لالی انتخابی‌(‌سکوت پیشگی‌) چیست؟!

لالی انتخابی‌(‌سکوت پیشگی‌) چیست؟!
میگنا: حتما دیده‌اید کودکان شیطانی را که در خانه از دیوار راست بالا می‌روند و آن قدر پرحرف ‌اند که پدر و مادر در کنترل آنها عاجزند اما زمانی که از خانه بیرون می‌روند در مدرسه یا بین همسالانشان اصلا صحبت نمی‌کنند و به راحتی با اطرافیانشان ارتباط برقرار نمی‌کنند و به راحتی با اطرافیانشان ارتباط برقرار نمی‌کنند. درواقع این کودکان در موقعیت‌های خاصی، توانایی ارتباط با دیگران را دارند و در موقعیت‌های جمعی انگار همه‌چیز برعکس می‌شود. در علم روان‌پزشکی به این رفتار «لالی انتخابی» گفته می‌شود. حال باید دید آیا این رفتار کودک طبیعی است یا نوعی اختلال است؟

این اختلال نام مشهور خود یعنی اختلال لالی انتخابی را در سال ۱۹۳۰_۱۹۴۰ بدست اورد. لالی انتخابی عبارت است از یک الگوی خاص صحبت کردن در کودکان که در موقعیتهای معین یا با اشخاص خاص که خود انتخاب کرده اند صحبت میکنند. مثلا یک کودک که همراه با خانواده خود صحبت میکند ممکن است از صحبت کردن با معلم یا سایر کودکان امتناع ورزد.

لالی انتخابی، نقص در صحبت‌کردن در یک یا چند موقعیت ارتباطی است که در صورت عدم‌تشخیص و درمان به موقع می‌تواند آثار سویی روی زندگی اجتماعی فرد بگذارد.


لالی انتخابی یک اختلال روانشناختی دوران كودکی است كه در ابتدا تصور می شد در ميان كودكان بايد خیلی نادر باشد. انواع خفيف اين اختلال شايع اما گذراست، درحاليكه فرم شدید آن عيار شيوع 1 در 1000 دارد در ايران روی ميزان شيوع اين اختلال كار نشده است.

لالی انتخابی اختلال نادری است كه در آن كودكی كه توانايی سخن گفتن و فهم كلمات را دارد از صحبت كردن در برخی موقعيت ها ناتوان است. به اين معنی كه كودک با برخی از اشخاص حرف می زند ولی از صحبت كردن با ساير اشخاص ولو نزديكان امتناع می كند. در موارد خيلی شديد ممكن است كودک از صحبت كردن حتی با نزديكترين فرد خودداری كند ولی با اشيا و اسباب بازی ها سخن گويد.  
 
ویژگی های کودک مبتلا به اختلال لالی انتخابی شرمساری فوق العاده، کناره گیری و انزوای اجتماعی، وابستگی، امتناع از مدرسه رفتن، رفتار عصیان گرایانه و توانایی بارز برای ایجاد ارتباط با دیگران از طریقه های غیر کلامی از قبیل تکان دادن سر، بکار بردن دست و سر و ژست های بدن و صورت و دربعضی موارد بصورت یکنواخت صدایی را تکرار کردن.

 
سن شروع علائم
به طور معمول والدين اولين بار زمانی از مشكل آگاه می شوند كه كودک شروع به رفتن به شيرخوارگاه يا مهد كودک می كند. ولی از آنجا كه همه كودكان به مهد كودک نمی روند ممكن است اين مشكل تا مدتی شناخته نشود. به همين علت سنين متفاوتی برای شروع اين اختلال ذكر شده است از جمله: سن شروع بين 5 ـ 3 سالگی است.

سن شروع قبل از 3 سالگی و همراه با یک ضربه روانی است (تنسر، 1992).

شروع اختلال معمولا در سنين 5 تا 6 سالگی است. سن شروع بين 4 تا 8 سالگی است در اغلب موارد شروع قبل از 5 سالگی است و مشكل معمولا بعد از ورود به مدرسه در ميانگين سنی 6 سال و 10 ماه تشخيص داده می شود.
 
بنابراین اين اختلال معمولا زير 5 سالگی و همراه با يک ضربه جسمی و روانی شروع می شود و يک سوم بچه ها با درمان يا بدون درمان دچار اختلالات ديگری مثل اضطراب و افسردگی می شوند ولی 50% از آنان طی 10 ـ 5 سال بهبودمی يابند.



تشخیص
ملاکهای ابتلا به بماری موتیسم انتخابی را در خود، دوس یا همسرتان مورد ارزیابی قرار دهید. این ملاکها عبارتند از: عدم توانای تکلم منسجم در موقعیت های اجتماعی ویژه (مانند مدرسه) که انتظار صحبت کردن وجود دارد. توانائی تکلم و تعامل نرمال در شرایط دیگر. عدم توانائی تکلم تحت شرایط ویژه که یک تأثیر منفی بر روی عملکردهای تحصیلی و اجتماعی دارد. علائمی که بیشتر از یک ماه بطول می انجامند و باعث محروم شدن کودک در طی ماه اول مدرسه می شوند (تطابق با محیط جدید زمانبر است).

علائم بیماری در فردی که می تواند تحت شرایط مشخص به زبان بیگانه تکلم کند، غیر قابل توجیه است (بطور مثال دختری که می تواند به زبان دیگر سلیس صحبت کند اما در جائیکه با زبان مادری تکلم می کنند آرام است، موتیسم انتخابی ندارد). علائم بیماری نمی توانند توسط ناتوانی های دیگر مانند اوتیسم، سندروم اسپرگر، اسکیزوفرنیا یا اختلالات روانی عمومی توجیه شوند. عدم توانائی تکلم به دلخواه خود فرد نیست،
بلکه این عدم توانائی یک اضطراب شدید است که مانع از تکلم فرد می شود.




سبب شناسی
علت لالی انتخابی یک مهار روانشناختی است، ولی در بسياری از اين كودكان سابقه شروع ديررس تكلم ديده می شود كه ممكن است در بروز اين اختلال نقش داشته باشد؛ ولی هيچ ناتوانی زیستی قابل توجهی ندارند. یکی ديگر از عوامل زمينه ساز اين اختلال مشكلات در تلفظ و يا لكنت زبان است كه اغلب با صحبت كردن ارتباط دارد.

تصور نمی‌شود عوامل بیولوژیک نقش مهمی در بروز لالی انتخابی داشته باشد، بیشتر مسائل بین فردی و خانوادگی در این زمینه نقش بازی می‌کنند. عواملی مانند خانواده منزوی، وجود حداقل یک والد بسیار خجالتی و کم‌ارتباط یا خانواده درهم‌ریخته، بستری شدن در بیمارستان، جدایی قابل‌توجه از خانواده، آسیب‌‌های فیزیکی مثل آسیب‌های دهانی، بدرفتاری با کودک، آزار جنسی و وابستگی زیاد به مادر در بروز لالی انتخابی در کودکان نقش دارد.

افسردگی، نيازهای شديد وابستگی و اضطراب مادر اغلب در خانواده اين كودكان ديده می شود. اين عوامل ممكن است منجر به محافظت افراطی مادر و روابط كاملا نزديک اما دوسوگرا بين مادر و كودک بيمارش شود. كودكان با لالی انتخابی تمايل دارند ويژگی های ذاتی نابهنجار نشان دهند و ساكت باشند كمرو و كناره گير هستند ولی رگه هايی از كله شقی در آنان ديده می شود.

اين كودكان اغلب به عنوان بچه های منفی گرا، خجالتی، سلطه گر و فريبكار، مقابله جو و ايزوله اجتماعی توصيف می شوند و تمايل دارند كه در جلسات علمی حضور ضعيفی داشته باشند. ساير خصوصيات آن ها شامل سابقه تأخير تكلم، مزاج سرسخت اما بسيار كمرو، محافظت افراطی آنان توسط والدين است.

ويژگی های اخير احتمالا نه تنها در شروع اختلال بلكه در دوام و شدت آن نيز دخيل است. اغلب رفتار منفی ديگری مثل امتناع از نشستن و بازی كردن زمانی كه بايد حرف بزند وجود دارد. به غير از فاكتورهای شخصيتی و تكلمی يک عامل علی ديگر وجود يک ضربه جسمی يا روانی است و تعدادی از كودكان اين شرايط را به دنبال يک رويداد آسيب زا پيد ا می كنند. بنابراين برخی درمانگران اين پديده را لالی ضربه ای می دانند نه لالی انتخابی. گاهی فشار والدين برای تكلم درست كودک، سبب طرد تكلم در آنان می شود و متقابلا سكوت پيشگی كودک، والدين و يا معلمين را وسوسه می كند كه به كودک فشار آورند تا شايد سخن گويد. در حقيقت لالی انتخابی در چنين وضعيتی يک واكنش تطابقی است و طغيان كودک را نسبت به اصرار و فشار والدين و يا معلمان نشان می دهد.

در برخی موقعيت ها وقتی والدين و معلمان با كودكی رو به رو می شوند كه فقط در مدرسه حرف نمی زند مشكل است كه عصبانی نشوند؛ ولی عصبانيت رويكرد كمک كننده ای نيست و فقط كودكان را بيشتر به درون خودشان می راند. البته اين كودكان در مواقع ضروری به خوبی صحبت می كنند. علائم ديگری كه همراه اين اختلال است شامل منفی گرايی، خشكی(Rigidity)، كمرويی، رفتارهای مقابله ای، عدم تماس چشمی، وسواس،وابستگی است. همينطور اين كودكان اغلب تمايل دارند در جلسات علمی حضور كمرنگی داشته باشند.

تصوير معمول آن است كه كودک در خانه صحبت می كند ولی از صحبت كردن با اشخاص بيرون از منزل حتی با وابستگان نزدیک ناتوان است. در واقع اين بچه ها كنترل کمی روی توانایی خودشان برای حرف زدن در مکان های عمومی تر دارند.


ويژگی های مشترک اين كودكان
1- زمانی كه بايد حرف بزنند نشانه های غيركلامی اضطراب را نشان می دهند (مثل افسردگی، اجتناب از تماس چشمی، بيقراری، يا باز نگه داشتن حركات بدن).
2- نيازها و آرزوها و خواسته هايشان را بيشتر از طريق ارتباط غيركلامی بيان می كنند (مثلا با حركات سر و دست، اشاره كردن)، تا با استفاده از كلمات.
3- سعی می كنند از فعاليت هايی كه نياز به صحبت كردن دارند اجتناب كنند (مثل درخواست از معلم برای رفتن به دستشويی، يا تيز كردن مداد).
4- خودشان را به فعاليت يا همكاری های غيركلامی محدود می كنند (مثل گرفتن توپ در كلاس ورزش يا انجام فعاليت هايی كه نياز به تحریک جسمی بيشتری دارد).

مسائل ديگری كه ديده شده با لالی انتخابی ارتباط دارند عبارتند از:
1- مسائلی كه با اضطراب ديگری ارتباط دارد، مثل اضطراب اجتماعی، اضطراب جدايی، وسواس ـ اجبار يا گرايش های كمال گرايی
2- بی اختياری ادرار و يا مدفوع
3- لجبازی و يکدنگی گاهی ظاهر می شوند، اگر
چه اين رفتارها به نظر می رسد كه به هدف اجتناب از موقعيت های اضطراب برانگیز عمل می كنند.




تشخيص افتراقی
بين كودكانی كه لال هستند با كودكانی كه لالی انتخابی دارند بايد تمايز قائل شد. كودكانی كه بی ميل صحبت می كنند (مثل كودكانی كه در موقعيت ها يا محيط هايی كه به اندازه كافی مشتاق شنيدن هستند و ترغيب كننده اند سخن می گويند) پيش آگهی بهتری دارند.

با اين تعريف لالی انتخابی يک اختلال هيجانی است و هيچ نابهنجاری در فهم يا توليد كلام وجود ندارد كه به حساب لالی گذاشته شود همچنين بين لالی انتخابی با لالی موقتی بايد تمايز قائل شد. لالی موقتی كاملا شايع است و زمانی پديد می آيد كه كودک برای اولين بار مدرسه را شروع می كند و سپس به مدت حداكثر 6 ماه می ماند.

لالی موقتی در كودک روشی برای مقابله با اضطراب شديد در مورد مدرسه و جدايی از مادر است. وقتی کودک احساس امنيت می كند و آرام می گيرد راحت صحبت می كند؛ درحاليكه كودكی كه لالی انتخابی دارد همچنان ساكت و خاموش می ماند. كودكانی که لالی موقتی دارند اغلب كمرو هستند و سابقه ای از عدم تكلم در حضور افراد غريبه و يا چسبيدن به مادر را داشته اند.

اين كودكان به طور خود به خودی بهبود می يابند و ممكن است مبتلا به كمرويی انطباقی گذرا توصيف شوند. لالی انتخابی همچنين بايد از عقب ماندگی ذهنی، اختلالات فراگير رشد و اختلال زبان بيانی تفكيک شود. در اين اختلالات نشانه ها گسترده است و كودک در تمام موقعيت ها قادر به برقراری ارتباط طبيعی و يا تكلم نيست.


درمان

درمان کودکان دچار «لالی انتخابی» دشوار و «طولانی مدت» است و نیاز به حوصله درمانگر و والدین دارد.

برای اینکه گوشه‌ای از این دشواری را به تصویر بکشم، تصور کنید در حال درمان کودکی هستید که پس از شش ماه ویزیت هفتگی، تازه اولین کلمه را در اتاق درمان می‌گوید، و همین تک کلمه، در این مدت، نوعی موفقیت درمانی محسوب می‌شود، و به واقع اولین قدم درمانی برداشته شده است.

بزرگترین اشتباه در درمان این کودکان، می تواند این باشد که به طور مستقیم به تکلم کودک پرداخته شود. بسیاری از خانواده‌ها، معلمان و افراد نزدیک به این کودکان، از روی ناآگاهی، با اصرارهای مکرر برای حرف زدن و بالا بردن اضطراب آن‌ها، روند بهبودی آنها را کُند می‌کنند. بنابراین همواره به خانواده و معلمان توصیه می‌شود که در خانه و کلاس از برجسته کردن «مکالمه» کودک، اکیداً اجتناب کنند.

مطالعات نشان می دهند كه درمان لالی انتخابی مشكل است. برنامه های مداخلاتی مختلف می تواند ناشی از ادراک های متفاوت از علل اصلی لالی انتخابی باشد. برخلاف وجود رويكردهای گوناگون، اكثر راهكارهای درمانی به طور رسمی مفيد ارزيابی نشده اند.

روش های رفتاری به كار گرفته شده اند و تا حدی موفق بوده اند. مثلا يک دختر 7 ساله با استفاده از سيستم پاداش قادر شد با معلمش نجوا كند ولی نتوانست بيشتر از اين نقطه پيشرفت كند. با وجود اين، تا اين زمان رويكردهای رفتاری و برخی درمان های انفرادی(مثل درمان شناختی ـ رفتاری) اميدوار كننده ترين بوده است.

در بين بچه هایی كه تازه مدرسه را شروع كرده اند لالی موقتی شايع است اما حداكثر در مدت 6 ماه خودبه خود بهبود می يابد ولی لالی انتخابی نياز به توجه جدی و درمان با تكنيک های مختلف فردی، خانوادگی، استفاده از تكنيک های شناختی ـ رفتاری، بازی درمانی و تشويق به تكلم دارد و اگر تا سن 10 سالگی درمان نشود پيش آگهی بدی دارد.


علاوه بر استفاده از تكنيک های فوق از داروی SSRI نظير فلوئوكستين نيزدر درمان لالی انتخابی استفاده می شود. لالی انتخابی اختلال نادری است كه در آن كودكی كه توانایی سخن گفتن را نشان داده است، به طور مداوم از صحبت كردن در یک يا چند موقعيت اجتماعی (مثل مدرسه) امتناع می کند.


نكته ای كه در تشخيص لالی انتخابی بايد مدنظر قرار گيرد اين است كه در موقعيت هایی كه كودک در آن صحبت می كند بايد رفتار كلامی وی متناسب با سنش باشد. اين نكته بسيار مهم است، زيرا كودکی كه الگوهای تکلمی وی فوق العاده پسرفته است نيز ممكن است به اشتباه به عنوان كودک مبتلا به خاموشی انتخابی تشخيص داده شود.

«تکنیک حذف محرک» 
این تکنیک عبارت است از تعامل با فردی که شما می توانید با او در یک محیط کنترل شده به راحتی ارتباط برقرار کنید. با راحت
ترین فردی که می توانید با او صحبت کنید شروع کرده و بتدریج به سمت فردی پیش بروید که صحبت کردن با او برای شما از همهم دشوار تر است. هدف از این تکنیک حذف اضطراب ناشی از تعامل با افرادی است که احساس می کنید با آنها معذب هستید و این فرایند در طی ارتباط فرد محرک با فرد دیگری که با او خیلی راحت هستید، رخ می دهد.

«تکنیک حساسیت زدائی سیستماتیک»

اول خودتان را در موقعیتی تصور کنید که نمی توانید در آن صحبت کنید، سپس تصور کنید که در حال تکلم هستید، و بعد از آن سعی کنید که با افراد تعامل غیر مستقیم برقرار کنید مثلاً از طریق نامه، ایمیل، چت آنلاین و …. سپس به سمت تعاملات بیشتر پیش بروید مانند تعامل از طریق تلفن، تعامل از دور (با فاصله) و در نهایت تعامل های مستقیم تر. این متد برای درمان بسیاری از اختلالات اضطرابی مانند ترس بیما گونه (فوبیا) نیز بسیار موثر است. هدف از این متد غلبه بر اضطراب ناشی از عدم توانائی تکلم بوسیله قرار گرفتن تدریجی در معرض سطوح افزاینده محرکهای تحریک کننده اضطراب و در نهایت حساسیت زدایی کافی برای غلبه بر یک موقعیت واقعی می باشد.




در این رابطه دکتر بنیامین صابریان، روانکاو و روان درمانگر: لالی انتخابی‌(‌سکوت پیشگی‌) یک اختلال دوران کودکی است که در آن کودک در موقعیت‌های اجتماعی و به خصوص در مدرسه و محیط آموزشی به طور کامل سکوت اختیار کرده یا بسیار کم صحبت می کند یا برای پاسخ‌دهی از ایما و اشاره استفاده می‌کند. بیشتر این کودکان در محیط های پر استرس به طور کامل خاموش می شوند یا در برخی مواقع نجوا کرده یا کلمات تک سیلابی به کار می‌برند‌.

سکوت پیشگی انتخابی‌(‌‌لالی انتخابی‌) زیر‌مجموعه‌ای از جمعیت هراسی است. زیرا فقدان تکلم فقط در محیط‌های اجتماعی خاص بروز می‌کند‌. سن شیوع این اختلال چهار تا هشت سالگی است.

مبتلایان به لالی انتخابی به طور معمول کم‌رو‌، مضطرب و مستعد بروز افسردگی هستند و به طور اصولی درونگرا هستند یا دچار درونگرایی القایی می شوند. بسیاری از این کودکان سابقه شروع دیررسی گفتار یا نابهنجاری های گفتاری دارند. با کمال تاسف بعضی از مربیان در اثر بی‌تجربگی به این کودکان برچسب اوتیسم می‌زنند و خانواده آنها را دچار تشویش می‌کنند.

این اختلال در دنیا بسیار نادر بوده، اما در ایران بــه‌خصـــوص در کلان شـــهــــر اصفهان باتوجـــه به فشار والدین شیوع آن بسیار بیشتر از آمار جهانی است. شروع آن در ایران در حدود پنج سالگی است‌، خموشی انتخابی به طور اصولی موقتی بوده و تاثیر منفی بر پیشرفت تحصیلی و روابط اجتماعی فرد می گذارد.

موضوع جالب این است که این کودکان با وجود برخورداری از هوش بالا، استعداد و قدرت حرف زدن، به علل عاطفی و هیجانی، در موقعیت‌هایی خاص از سخن گفتن امتناع می ورزد. در ضمن این اختلال در دختران سه برابر پسران است.

این کودکان قبل از لالی انتخابی دچار اختلال اضـطراب جــــدایــی هستند. با کمال تاسف علت اصـــــلــــی آن را در خانــــواده کودک باید جست وجو کرد، گاهی والـدیــــن آنــــهــــا بیــش از انــــدازه امــــر و نهــــی می‌کنند و به طور اصولی یکی از والدین آنها دارای اختلال وسواس فکری هستند.

از دلایل ثانویه آن ضربه روانی حضور ناگهانی در محیط یا شرایط تازه‌، لکنت زبان کامل درمان نشده‌، تنش های خانوادگی بازگو شده در مقابل کودک‌، تنبیه بدنی و والدین کمال‌گرا هستند. برای درمان ابتلا به لالی انتخابی، بسته به علت وقوع باید در ابتدا از روان درمانی سپس از بازی درمانی و نقاشی استفاده کرد.

با کمال تاسف این اختلال اگر درمان نشود یا به طور کامل درمان نشود، در آینده منجر به افسردگی‌، اسکیزوفرنی کاتاتونیک و هیستری می شود‌، نکته مهم این است که این اختلال را نباید با گنگی کلامی ناشی از کم‌رویی اشتباه گرفت‌.نقطه مقابل خموشی انتخابی‌، خموشی اکتسابی است که در آن شخص‌، بدون اختیار‌، زبان گفتاریش را از دست می‌دهد که علت آن ناشی از فشار عصبی ناگهانی‌، بالا رفتن ناگهانی هیجانات فرد‌، فوت عزیزان‌، حتی شوک شدن در اثر یک خبر خوب است.

 
**بخشی از مطلب فوق از  کتاب لالی انتخابی (اختلال ویژه کودکان)،نویسنده: سهیلا طاهریان استفاده شده است.
مرجع : گفتاره- راسخون-تبیان-اصفهان زیبا- هفته نامه سلامت
نام شما

آدرس ايميل شما

والدینی که مانع رشد کودک می‌شوند
از دایره امن خود بیرون بیایید!
خطر خالی ماندن صندلی‌های ریاضی و انسانی در دانشگاه‌ها
چرا درس خوان‌ها عینکی می‌شوند؟
نگرانی مشکلات فردا را دور نمی کند بلکه تنها آرامش امروز را دور می کند...