کاربرد ECT یا «الکتروشوک درمانی» در روانپزشکی

میگنا: ECT یا الکترو شوک درمانی (Electro Canvulse Therapy)، عبور دادن یک جریان الکتریکی محرک از مغز بیمار به مدت یک دهم تا یک ثانیه برای تولید یک تشنج بزرگ می باشد. در این روش جریان ضعیف برق DC از طریق دو الکترود که در دو طرف پوست سر نصب می شوند عبور داده می شود که معمولاً این جریان بین 200 میلی آمپر تا 1600 میلی آمپر بوده و مدت زمان آن بین 1 تا 6 ثانیه است که بنابر تشخیص پزشک انجام می شود.

معمولاً بعد از بازگشت هوشیاری بیمار پس از انجام الکتروشوک درمانی حالات گیجی و فراموشی خیلی ضعیف در بیمار بوجود می آید که بعد از حدود یک ساعت یا بیشتر از بین می رود. در صورت تکرار جلسات ممکن است بیمار دچار حالات گم گشتگی شود که این حالات پس از اتمام جلسات به تدریج بهبود خواهند یافت.

مکانیسم ECT: تا کنون مکانیسم ECT بدرستی شناخته نشده است اما مطالعات نشان می دهد که ECT تغییرات شیمیایی و فیزولوژیک در سلولهای مغز بیمار شبیه تغییراتی که به دنبال مصرف داروهای ضدافسردگی ایجاد می شود را باعث می شود.

موارد استفاده ECT:
شایع ترین مورد استفاده ECT اختلال افسردگی شدید است.
همچنین در موارد زیر همچنین به کار برده می شود :
- در بیمارانی که به دارو پاسخ مناسبی نداده اند
- در ﺑﻴﻤﺎﺭﺍﻧﻲ ﮐﻪ ﺑﻪ ﻋﻠﺖ ﻭﺟﻮﺩ ﺑﻴﻤﺎﺭﻱ ﺟﺴﻤﻲ ﻧﻤﻲ ﺗﻮﺍﻧﻨﺪ ﺍﺯ ﺩﺍﺭﻭﻫﺎﻱ ﺿﺪ ﺍﻓﺴﺮﺩﮔﻲ ﺍﺳﺘﻔﺎﺩﻩ ﮐﻨﻨﺪ.
- افرادی که میل به خودکشی یا دیگرکشی شدید دارند
- در خانم های حامله که مصرف داروهای ضد افسردگی برایشان خطرات جانبی به همراه دارد و یا بیمارانی که دارای علائم اسکیزوفرنی حاد هستند.


‫تیم درمان:
ﺍﻳﻦ ﺩﺭﻣﺎﻥ ﺗﻮﺳﻂ ﺗﻴﻤﻲ ﻣﺘﺸﻜﻞ ﺍﺯ ﺭﻭﺍﻧﭙﺰﺷﻚ، ﻣﺘﺨﺼﺺ ﺑﻴﻬﻮﺷﻲ ، کارشناس مسئول اتاق ECT و ﭘﺮﺳﺘﺎﺭﺍﻥ ﺁﺯﻣﻮﺩﻩ ﻭ ﻣﺠﺮﺏ ﺻﻮﺭﺕ ﻣﻲ ﮔﻴﺮﺩ.

آماده‌سازی بیمار: ۱. رضایت آگاهانه ۲. درمان‌های جایگزین ۳. عوارض جانبی ۴. دوره نقاهت


موارد ممنوعه:  ECT  موارد ممنوعه مطلق ندارد فقط در مواقعی که در آن بیمار با انجام ECT در معرض خطر بالاتر قرار می گیرد مثلا در بیمارانی که تومورهای سلسله اعصاب مرکزی دارند و یا بیمارانی که تازه سکته قلبی را پشت سر گذاشته اند باید با احتیاط به کار برده شود .

* اقداماتی که از بدو ورود بیمار در بخش ECT صورت می گیرد به شرح زیر است :
در اتاق ECT: ابتدا Iv line جهت بیمار گرفته می شود، سپس دو داروی تیونپتال ( هوشبر وریدی کوتاه اثر ) و اسکولین  ( شل کننده عضلانی ) توسط متخصص بیهوشی به بیمار تزریق می شود، سپس پرستار توسط دو الکترود فلزی که به دستگاه ECT وصل است و در دو طرف شقیقه های بیمار گذاشته می شود به بیمار شوک می دهد. زمان تشنج بیمار در پرونده ثبت می گردد. سپس توسط تکنسین بیهوشی به بیمار اکسیژن داده می شود و ترشحات حلقی ساکشن می شود و بعد از اینکه تنفس بیمار برگشت، به اتاق ریکاوری منتقل می گردد. در اتاق ریکاوری بعد از اینکه بیمار به هوش آمد Iv line  وی D/C می شود و در صورت نیاز ساکشن می شود و اکسیژن به بیمار داده و سپس به اتاق انتظار فرستاده می شود.

در اتاق انتظار نیز پس از بهوش آمدن کامل بیمار توسط کمک بهیار از تخت پایین آورده می شود و استراحت می کند و در آنجا یک دسر شیرین به بیمار داده می شود که بعداز چند ساعت  NPO بودن تا حدودی نیاز وی به قند تامین شود تا اینکه به بخش خود برود و در آنجا غذا میل کند
.
بعد از اینکه تمام بیماران ECT گرفتند توسط اسکورت طبی طبق دستور پزشک و با هوشیاری کامل به بخش های خود ارجاع داده می شوند.   

 

کاربرد الکتروشوک درمانی در درمان اختلال افسردگی اساسی
شایع ترین مورد مصرف الکتروشوک درمانی اختلال افسردگی اساسی است؛ اختلالی که سریع ترین و مؤثرترین درمان موجود آن نیز همین ECT است. برای بیمارانی که از امتحان درمان های دارویی سودی نبرده اند، دارو را تحمل نکرده اند، علائم تشدید یا روان پریشانه دارند، به شکل حادی میل به خودکشی یا آدمکشی پیدا کرده اند یا علائم برجسته ای از سرآسیمگی یا بهت دارند، باید ECT را در نظر گرفت.

در مطالعات کنترل شده دیده اند تا 70% از بیمارانی که به داروهای ضد افسردگی جواب نمی دهند، ممکن است به ECT پاسخ مثبت بدهند. الکتروشوک درمانی در افسردگی مربوط به اختلال افسردگی اساسی و نیز اختلال دو قطبی I مؤثر است. از مدت ها پیش تصور می شد افسردگی هذیانی یا روان پریشانه به ECT پاسخ بهتری بدهد، اما مطالعات اخیر حاکی از آن بوده که پاسخ دهی حملات افسردگی اساسی همراه با خصایص روان پریشانه به ECT بیشتر از اختلال افسردگی غیر روان پریشانه نیست. با این حال از آنجا که حملات افسردگی اساسی با خصایص روان پریشانه صرفاً به درمان با داروهای ضدافسردگی پاسخ چندانی نمی دهند، به عنوان درمان خط مقدم بیماران دچار این اختلال بیشتر باید به فکر ECT بود.

اختلال افسردگی اساسی دارای خصایص ملانکولیک (از قبیل علائم بسیار شدید، کندی روانی-حرکتی، سحرخیزی، تغییرات شبانه روزی، کاهش اشتها و وزن، و سر آسیمگی) به نظر می رسد پاسخ خوبی به ECT بدهد.

آن دسته از بیماران افسرده که کمتر ممکن است به ECT جواب بدهند، افراد دچار اختلال جسمانی سازی هستند. بیماران سالمند اغلب کندتر از بیماران جوان به ECT پاسخ می دهند. ECT حمله افسردگی اساسی را درمان می کند، اما از آن پیشگیری نمی کند، مگر آنکه به مدت طولانی و به شکل نگهدارنده تجویز شود.
 

کاربرد الکتروشوک درمانی در درمان اسکیزوفرنی
ECT درمان مؤثری برای علائم اسکیزوفرنی حاد است، اما بر علائم اسکیزوفرنی که علائم مثبت برجسته کاتاتونی یا علائم عاطفی دارند، به نظر می رسد بیش از بقیه به ECT پاسخ دهند. اثر بخشی ECT در چنین بیمارانی تقریباً با داروهای ضد روان پریشی مساوی است، ولی در مدت کوتاه تری ممکن است عاید شود.  
 

کاربرد الکتروشوک درمانی در بیماری اعتیاد
الکتروشوک درمانی می تواند در بیماران اعتیاد، جهت درمان بیماری های روانپزشکی همراه و زمینه ساز(هم ابتلایی) و درمان عوارش روانی سوء مصرف مواد مخدر از جمله عوارض روانی مواد روانگردان موثر باشد. شوک درمانی بعنوان یکی از راه های خلاص شدن از اثرات مواد مخدر جدید معرفی شده است. شوک وارد شده باعث می شود توهم ناشی از مصرف شیشه و کراک از بین برود. در واقع ECT روشی برای درمان اعتیاد نیست، بلکه کمک می کند تا بیماری ها و حالت های عصبی و روانی که با مصرف مواد مخدر ایجاد شده از بین برود که البته این حالت ها بیشتر مربوط به مواد مخدر صنعتی و روانگردان هستند.

در مطالعات کوچک معلوم شده که ECT در درمان کاتاتونی یعنی علامتی که در اختلالات خلقی، اسکیزوفرنی، اختلالات طبی، و اختلالات عصبی وجود دارد، مؤثر است. گزارش شده که ECT در درمان روان پریشی های حمله ای، روان پریشی نامعمول، اختلال وسواسی-جبری، دلیریوم و بیماری های طبی از قبیل سندرم بدخیم نورولپتیک، کم کاری هیپوفیز، اختلالات تشنجی لاعلاج و پدیده خاموش-روشن در بیماری پاکینسون نیز مفید است.

الکتروشوک درمانی همچنین برای زنان حامله افسرده ای که هم به درمان احتیاج دارند و هم نمی توانند دارو مصرف کنند، افراد سالمند یا دچار بیماری های طبی که مصرف داروهای ضدافسردگی برایشان خالی از خطر نیست، و حتی برای کودکان و نوجوانان دچار افسردگی شدید و دارای تمایل به خودکشی که ممکن است به داروهای ضد افسردگی کمتر از افراد بزرگسال پاسخ دهند، شاید ECT درمان انتخابی باشد. ECT در درمان اختلال جسمانی کردن (مگر آنکه با افسردگی همراه باشد)، اختلالات شخصیت، و اختلالات اضطرابی مؤثر نیست.

 

تعداد و فواصل جلسات الکتروشوک درمانی
الکتروشوک درمانی را معمولاً به صورت دو سه بار در هفته تجویز می کنند؛ اگر دوبار در هفته انجام شود، اختلال حافظه کمتری در مقایسه با 3 بار در هفته می دهد. به طور کلی سیر درمان اختلال افسردگی اساسی می تواند 12-6 جلسه طول بکشد (هرچند تا 20 جلسه نیر محتمل است) درمان حملات مانیا ممکن است 20-8 جلسه لازم داشته باشد.

درمان اسکیزوفرنی ممکن است به بیش از 15 جلسه احتیاج پیدا کند و بالاخره تعداد جلسات لازم برای درمان کاتاتونی و دلیریوم ممکن است بسیار کم باشد، یعنی تنها 4-1 جلسه طول بکشد. تا زمانی که بیمار به آن چیزی دست یابد که ظاهراً حداکثر پاسخ درمانی نام گرفته،درمان را باید ادامه داد و بعد از آن نیز اگر درمان را ادامه دهیم، هیچ خاصیت درمانی دیگری ندارد، جز آنکه بر شدت و مدت عوارض جانبی افزوده می شود. معمولاً گفته می شود زمانی حداکثر بهبود به دست آمده است که بیمار پس از دو جلسه پیاپی بهبود به دست آمده است که بیمار پس از دو جلسه پیاپی بهبود بیشتری احساس نکند.

اگر بیمار پس از 10-6 جلسه درمان بهبود پیدا نکرد، پیش از آنکه ECT را کنار بگذاریم، باید با جاگذاری دو طرفه و با شدت بالا (3 برابر آستانه تشنج) اقدام به درمان کنیم.

شوک درمانی هیچ ممنوعیت مطلقی ندارد، الا موقعیت هایی که بیمار در معرض خطر زیادی قرار دارد و نیاز زیادی به پایش دقیق دارد. حاملگی ممنوعیتی برای الکتروشوک درمانی نیست و در کل اعتقاد بر این است که نیازی به پایش وضع جنین وجود ندارد، مگر آنکه حاملگی، پرخطر یا عارضه مند (کمپلیکه) باشد.

بیمارانی که ضایعه فضاگیری در دستگاه عصبی مرکزی (CNS) خود دارند، با خطر زیادی از نظر ورم مغزی و فتق آن به دنبال ECT روبه رویند. اما اگر این ضایعه کوچک باشد، از پیش با دگزامتازون درمان شده باشد، و افزایش فشار خون در حین تشنج مهار شده باشد، می توان خطر عوارض جدی را در این گونه بیماران به حداقل رساند. بیمارانی که فشار داخل مغزیشان بالاست یا در معرض خطر خونریزی مغزی( مثلاً به دلیل بیماری های مغزی-عروقی و آنوریسم) قرار دارند، ECT برایشان خطرناک است. این خطر را نمی توان از بین برد، اما با تنظیم فشارخون بیمار در حین ECT می توان از آن کاست.

بیمارانی هم که با تازگی سکته قلبی (انفارکتوس میوکارد) کرده اند، گروه پرخطری هستند؛ البته دو هفته پس از سکته قلبی این خطر به مقدار زیادی کاهش می یابد و سه ماه بعد از آن نیز باز به مقدار بیشتری کم می شود. وضعیت بیماران دچار افزایش فشار خون را پیش از انجام ECT باید به کمک داروهای ضد فشار خون متعادل ساخت. می توان برای محافظت از بیمار در هنگام انجام ECT از پروپرانول و نیتروگلیسیرین زیر زبانی سود جست.

مرگ و میر ناشی از الکتروشوک درمانی
میزان مرگ و میر ناشی از ECT حدود 002/0% در هر جلسه ECT و 01/0% در هر بیمار است. این اعداد بسیار نزدیک به مقدار خطری است که در بی هوشی عمومی و زایمان وجود دارد. مرگ ناشی از ECT معمولاً به دلیل عوارض قلبی-عروقی آن است و احتمالش بیش از همه در بیمارانی وجود دارد که وضعیت قلبیشان از پیش در مخاطره بوده است.