خصوصيات باليني و آزمايشگاهي سندرم رت + عکس
سندرم رت یک اختلال neuroudevelopmental است که یکی از شایع ترین علل MR در زنان می باشد. بروز این سندرم در جوامع انسانی 1 در 10000 یا 1 در 15000 است.
سندروم رت (Rett syndrome) از اختلالات نادر پسرفت رشد نوزادان می باشد که ناشی از مشکلات رشد مغزی است. نوزاد تا سن 5 ماهگی از هر لحاظ رشدی طبیعی دارد. بین 6 ماهگی تا 48 ماهگی کودک دچار مشکلات تنفسی پیشرونده شده و تکلمات و آموخته های قبلی از بین می رود. این اختلال "فقط در دختران" رخ می دهد. اختلال رت اختلالی پیشرونده است.
سندرم رت به عنوان دومین عامل شایع MR در زنان بعد از DS مطرح است. بروز رت در فرانسه 0.558 در 10.000 در بین زنان 15-4 ساله است که با سایر کشورهای اروپائی تفاوتی نمی کند.
بیماران با سندرم کلاسیک رت تا سن 18-6 ماهگی عادی هستند و بعد از آن در گفتار و استفاده کارامد از دستان خود دچار مشکل می شوند و در آن ها میکروسفالی ، غش، اوتیسم، آتاکسی، هیپرونتیلاسیون و حرکات پرتابی دستان افزایش می یابد تا نهایتاً به یک شرایط ثابتی رسیده و بیمار معمولاً زنده می ماند و به سن بزرگسالی می رسد.
RTT منحصراً در زنان روی می دهد و مرتبط با جهش وابسته به X غالب است که درهمی زیگوتها کشنده است. ژن Mecp2 درXq28 قرار داشته و مسئول بسیاری از موارد RTT گزارش شده است. Mecp2 به طور انتخابی با دی نوکلئوتیدهای CpG در ژنوم پستانداران باند شده و بیان رونویسی را از طریقواکنش با د ِ استیلاز هیستون و corepressor SIN3A کنترل می کند. موارد RTT در مردان بسیار نادر است که در نتیجه جهش در ژن Mecp2(موزائیسم) روی می دهد.
جهش Mecp2 در سلول جنسی مردان علت انسفالوپاتی با مرگ در هنگام تولد (معمولاً برای برادران زنان با سندرم کلاسیک RTT ) همراه است یا MR وابسته به X مغلوب(XLMR ) . امروزه فنوتیپ هتروژنیتی وسیعی همراه با جهش ژن Mecp2 در زنان حامل است(از رت کلاسیک گرفته تا حاملین سالم) که مربوط به غیرفعال شدن کروموزوم X است. غیرفعال شدن کروموزوم X نقش بارزی در بیان جهش در ژن Mecp2 ایفا می کند.
جهش در ژن Mecp2 80% موارد سندرم کلاسیک رت را به خود اختصاص می دهد. بقیه موارد جهش در نواحی غیر کد کننده Mecp2 است.(لوکوس هتروژنیتی) در واقع اختلالات مربوط به Mecp2 ناشی از اختلالات در بیان ژن هاست. خود Mecp2 اثری بر الگوی غیرفعال شدن X ندارد و هنگام به ارث رسیدن یک آلل جهش یافته از والدین شمار Precursor ها کم شده و همین باعث بروز اثر آلل Mutant می شود. Mecp2 یک اگزون پلی آلانین و پلی گلیسین کد می کند که ساختاری است در انتهای پروتئین Mecp2 ودر ناحیهN ترمینال قرار گرفته و برای فعالیت طبیعی پروتئین نیاز است. بیشتر تفاوت هائی که در این منطقه بررسی شده ناشی از تغییر نوکلئوتیدها می باشد. یعنی تعداد آلانین ها و گلیسین های انتهای N پروتئین تغییر می کند.و همین تغییرات دربروز اختلالات ذهنی نقش دارد. در منطقه ی Xq28 که ژن Mecp2 قرار گرفته ژن های دیگری مثل RabGd11 و FMR2 واقع شده اند که اثر تنظیمی بر هم داشته و سبب MR وابسته به X غیر اختصاصی می شوند. در بررسی هائی که در فرانسه ، بر روی 424 بیمار با سندرم رت، انجام شده نشان داده شد که وقوع جهش در Mecp2 متفاوت بوده و بین 71-43 در 10000 بیمار می با
شد.
سندروم رت (Rett syndrome) از اختلالات نادر پسرفت رشد نوزادان می باشد که ناشی از مشکلات رشد مغزی است. نوزاد تا سن 5 ماهگی از هر لحاظ رشدی طبیعی دارد. بین 6 ماهگی تا 48 ماهگی کودک دچار مشکلات تنفسی پیشرونده شده و تکلمات و آموخته های قبلی از بین می رود. این اختلال "فقط در دختران" رخ می دهد. اختلال رت اختلالی پیشرونده است.
سندرم رت به عنوان دومین عامل شایع MR در زنان بعد از DS مطرح است. بروز رت در فرانسه 0.558 در 10.000 در بین زنان 15-4 ساله است که با سایر کشورهای اروپائی تفاوتی نمی کند.
بیماران با سندرم کلاسیک رت تا سن 18-6 ماهگی عادی هستند و بعد از آن در گفتار و استفاده کارامد از دستان خود دچار مشکل می شوند و در آن ها میکروسفالی ، غش، اوتیسم، آتاکسی، هیپرونتیلاسیون و حرکات پرتابی دستان افزایش می یابد تا نهایتاً به یک شرایط ثابتی رسیده و بیمار معمولاً زنده می ماند و به سن بزرگسالی می رسد.
RTT منحصراً در زنان روی می دهد و مرتبط با جهش وابسته به X غالب است که درهمی زیگوتها کشنده است. ژن Mecp2 درXq28 قرار داشته و مسئول بسیاری از موارد RTT گزارش شده است. Mecp2 به طور انتخابی با دی نوکلئوتیدهای CpG در ژنوم پستانداران باند شده و بیان رونویسی را از طریقواکنش با د ِ استیلاز هیستون و corepressor SIN3A کنترل می کند. موارد RTT در مردان بسیار نادر است که در نتیجه جهش در ژن Mecp2(موزائیسم) روی می دهد.
جهش Mecp2 در سلول جنسی مردان علت انسفالوپاتی با مرگ در هنگام تولد (معمولاً برای برادران زنان با سندرم کلاسیک RTT ) همراه است یا MR وابسته به X مغلوب(XLMR ) . امروزه فنوتیپ هتروژنیتی وسیعی همراه با جهش ژن Mecp2 در زنان حامل است(از رت کلاسیک گرفته تا حاملین سالم) که مربوط به غیرفعال شدن کروموزوم X است. غیرفعال شدن کروموزوم X نقش بارزی در بیان جهش در ژن Mecp2 ایفا می کند.
جهش در ژن Mecp2 80% موارد سندرم کلاسیک رت را به خود اختصاص می دهد. بقیه موارد جهش در نواحی غیر کد کننده Mecp2 است.(لوکوس هتروژنیتی) در واقع اختلالات مربوط به Mecp2 ناشی از اختلالات در بیان ژن هاست. خود Mecp2 اثری بر الگوی غیرفعال شدن X ندارد و هنگام به ارث رسیدن یک آلل جهش یافته از والدین شمار Precursor ها کم شده و همین باعث بروز اثر آلل Mutant می شود. Mecp2 یک اگزون پلی آلانین و پلی گلیسین کد می کند که ساختاری است در انتهای پروتئین Mecp2 ودر ناحیهN ترمینال قرار گرفته و برای فعالیت طبیعی پروتئین نیاز است. بیشتر تفاوت هائی که در این منطقه بررسی شده ناشی از تغییر نوکلئوتیدها می باشد. یعنی تعداد آلانین ها و گلیسین های انتهای N پروتئین تغییر می کند.و همین تغییرات دربروز اختلالات ذهنی نقش دارد. در منطقه ی Xq28 که ژن Mecp2 قرار گرفته ژن های دیگری مثل RabGd11 و FMR2 واقع شده اند که اثر تنظیمی بر هم داشته و سبب MR وابسته به X غیر اختصاصی می شوند. در بررسی هائی که در فرانسه ، بر روی 424 بیمار با سندرم رت، انجام شده نشان داده شد که وقوع جهش در Mecp2 متفاوت بوده و بین 71-43 در 10000 بیمار می با
شد.
نشانگان رت یك اختلال رشدی عصبی است كه بطور اولیه در دختران دیده میشود . سندرم رت برای اولین بار توسط دكتر آندریاس رت از آستریا (اتریش) در سال 1966 توصیف شد. ولی دو دهه بعد بود كه با ارایه گزارش توصیفی از 35 دختر مبتلا به رت در سوئد، پرتغال و فرانسه در سراسر جهان شناخته شد.
سندرم رت يک بيماري نورودژنراتيو پيشرونده نادر است که تنها در دختران ديده مي شود. از ويژگي هاي آن رفتار اوتيستيک، حرکات تشنجي، فقدان حرکات هدفمند و وجود حرکات کليشه اي در دستها مي باشد. تشخيص بيماري بر اساس يافته هاي باليني بوده و اين بيماري بايد از عقب ماندگي ذهني ايديوپاتيک، فلج مغزي و اوتيسم افتراق داده شود.
دركودكان با سندرم رت در 6 تا 18 ماه اول زندگی رشد به صورت طبیعی صورت می‌گیرد ولی بعدا" كسب مهارتهای جدید بطور ناگهانی یا بتدریج متوقف میشود و كودك شروع می‌كندبه ازدست دادن مهارتهایی كه سابقا" كسب كرده بود. بعنوان مثال ،كنترل آگاهانه دستها و توانایی ادا كردن بیشتر صداها و كلمات را از دست می‌دهد.توانایی كسب شده برای استفاده از دستها و انگشتان جای خود را به حركات كنترل‌نشده و تكراری مثل كف زدن، در دهان كردن دستها، بهم فشردن دستها و یا حالت شستشوی دستها می‌دهد.در كودك مبتلا به سندرم رت ممكن است رفتارهای شبه اتیستیك پیشرفت كند، توانایی انجام حركات لازم برای هماهنگی در راه رفتن و حركات بالاتنه آسیب ببیند، تنفس نامنظم باشدو مشكلات بلع و خوردن ونیزكندی رشدوجود داشته‌باشد. بهر حال مشكلات حركتی ممكن است بدتر جلوه كنددر حالی كه سایر مشكلات وابسته ممكن است ثابت بمانند یا بهبود یابند.
سبب شناسی:
علت اختلال رت معلوم نیست. ولی احتمالا این اختلال پایه وراثتی دارد چون فقط در دختران دیده می شود و گزارش های موردی تا به حال حاکی از همگامی کامل در دوقولوهای یک تخمکی بوده است.
تشخیص و خصوصیات بالینی
الف)تمام موارد زیر:
1-رشد ظاهرا طبیعی قبل از تولد و دوره پری ناتال
2-رشد روانی – حرکتی ظاهرا طبیعی در 5 ماهه اول تولد: در خلال 5 ماهه پس از تولد شیرخواران مهارت های حرکتی متناسب با سن, اندازه دور سر طبیعی و رشد بهنجار دارند.
3-اندازه دور سر طبیعی پس از تولد ب)
شروع تمام موارد زیر پس از دوره طبیعی:
1-کاهش رشد سر بین 5 تا 48 ماهگی: رشد اندازه دور سر کند شده و موجب میکروسفالی می شود.
2-از دست دادن مهارت های دستی هدفدار که قبلا کسب شده است: فقدان حرکات هدفدار دست که حرکات قالبی نظیر پیچش دست ها جایگزین آنها می شود.
3-از بین رفتن مشارکت اجتماعی در اوایل سیر بیماری: همه مهارت های زبانی از بین می رود و به نظر می رسد مهارت های اجتماعی و ارتباطی بیانی بین 6ماهگی تا یک سالگی از لحاظ رشدی ثابت می ماند.
4-راه رفتن و حرکات بدنی ناهماهنگ : هماهنگی ضعیف عضلات و راه رفتن کردار پریش پدید می آید.
5-اختلال شدید در رشد زبان بیانی همراه با کندی شدید روانی – حرکتی
روش بررسي: در اين بررسي توصيفي گذشته نگر 20 بيمار با معيارهاي باليني سندرم کلاسيک که به بخش اعصاب کودکان ارجاع داده شده بودند مورد مطالعه قرار گرفتند. ارزيابي ژنتيکي در مرکز ما مقدور نبود.
يافته ها: سن بيماران، سن هنگام تشخيص و سن شروع علايم به ترتيب 4.75±3.17 سال، 3.90±2.36 سال و 10.95±3.52 ماه بود. تاخير زماني قابل توجه بين شروع علايم و تشخيص بيماري وجود داشت. تنها در يک مورد (5 درصد) قبل از ارجاع تشخيص درست مطرح شده بود.
يافته هاي باليني بيماران عبارت بود از: دوره تکامل طبيعي تا 6 ماهگي (90% موارد)، ازدست رفتن حرکات هدفمند دستها (100% موارد)، حرکات کليشه اي دستها (95% موارد)، الگوي تنفسي غير عادي (30% موارد)، نوار مغزي غيرطبيعي (100% موارد)، حرکات تشنجي (70% موارد)، رفتار اوتيستيک (100% موارد) و دندان قروچه (50% موارد). شرح حال به نفع وجود مورد مشابه در خانواده در تمام موارد منفي بود.
نتيجه گيري: سندرم رت در کشور ما کمتر ازميزان مورد انتظار تشخيص داده مي شود. براي تشخيص به موقع اين سندرم آشنايي با سرنخهاي باليني ويژه و داشتن ظن قوي ضروري است. بررسیها و مطالعات نشان داده كه سندرم رت به دلیل جهش ژنتیكی دركد رمزگردانی اتصال پروتئینی دی متیل CPG اتفاق می افتد.این ژن روی كروموزوم X قرار دارد به همین دلیل بعنوان یك ویژگی بارز ژن وابسته به X انتقال می‌یابد. سایر جهشها ممكن است به صورت پراكنده اتفاق بیفتد. در دختران مبتلا به سندرم رت كلاسیك، بیماری به سرعت به پیروی از یك الگوی نسبتا" قابل پیش‌بینی تبدیل می‌گردد. اگرچه كه سن شروع و شدت علائم در بیماران مختلف ممكن است متغیر باشد و بیماران ممكن است فقط برخی از ملاكهای تشخیصی سندرم رت را داشته‌باشند. بعنوان مثال در برخی ممكن است علایم بصورت مادرزادی وجود داشته‌باشد و یا بعدا" واپس‌روی اتفاق بیفتد.ممكن است در برخی علائم خفیف‌تر باشد مثلا" استفاده ارادی از دستها و گفتار حفظ شده باشد و در برخی ممكن است علائم شدید باشد. در موارد بسیار نادر ممكن است پسربچه‌ای هم با علایم شبه رت یافت شود.
شرح ذیل نمادی از خط سیر بیماری وابسته به سندرم رت میباشد: قبل از شروع علایم بیماری، رشد ونمو قبل و به مدت كوتاهی بعد از تولد نرمال است . بعنوان مثال درنوزاد تازه متولد شده اندازه دور سر طبیعی است. در طی اولین ماه زندگی مهارتهای فیزیكی ،ذهنی و رفتاری نوزادان پیشرفت می‌كند و به مرحله رشد روانی- حركتی مورد انتظار می‌رسند. این مهارتها ممكن است شامل گرفتن شی، لبخند زدن ارادی،میگنا دات آی آر، غذا خوردن با انگشتان و یا ادای تك كلمه یا عبارت باشد.
4 مرحله برای سندرم رت مطرح شده كه به توصیف بیماری كمك كرده بازشناسی و تشخیص آن را بهتر می‌سازد. در ذیل به این 4 مرحله می‌پردازیم:
مرحله 1 : شروع این مرحله در حدود سن 5-3 ماهگی و ادامه آن تا 4 سالگی است. در این مرحله كندی رشد سر ( مانند میكروسفالیك) وجود دارد و بین حدود8-6 ماهگی ممكن است ناهنجاریهای اولیه‌ای رشد كند كه قابل تشخیص نباشد. نوزادان و كودكان مبتلا ممكن است برخی مراحل رشد روانی _ حركتی مانند : سینه خیز رفتن، نشستن یا ایستادن را با تاخیر بگذرانند. همچنین آنها ممكن است كسب مهارتهای جدید را متوقف كنند. یافته‌های اخیر نشان می‌دهد كه آنها ممكن است بطور فزاینده‌ای كاهش تون ماهیچه‌ای (هیپوتونی) ، كاهش تماس چشمی و رفتار بی‌توجه داشته‌باشند.
مرحله 2 : شروع این مرحله بین سن 1-4 سالگی مخصوصا" حوالی 9 – 12 ماهگی میباشد.نوزادان و كودكان مبتلا ممكن است بطور ناگهانی یا تدریجی یا پله پله مهارتهایی را كه قبلا" كسب كرده‌اند از دست بدهند.این مساله بعنوان واپس‌روی رشدی شناخته شده است.بعنوان مثال كودك تقریبا" تا سن 3 سالگی استفاده ارادی و خود انگیخته از دستها و همچنین زبان گفتاریش از قبیل صداها، كلمات و تركیبات دوكلمه‌ای را كه قبلا" ادا می‌كرد از دست می‌دهد . كنترل آگاهانه دستها و انگشتان بتدریج با حركات كنترل‌نشده ، تمایز نیافته و تقلیدی كه دائما" در طی ساعات بیداری و در خواب اتفاق می‌افتند، جایگزین میشود. این حركات اغلب شامل كف زدنهای تكراری ، چنگ زدن ، در دهان كردن دست، ساییدن دستها به یكدیگر و حالت شستشوی دستها میباشد.بعلاوه ممكن است زبان به صورت حركات بیهوده و بیفایده جویدن ، مكرارا" در دهان بچرخد.یا ساییدن وفشردن دندانها بهم و نیز دندان قروچه در خواب وجود داشته‌باشد.این كودكان ممكن است مستعد فوران های خنده ، جیغ زدن یا گریه كردن باشند. در كودكان و نوزادان مبتلا به سندرم رت آسیب در توانایی انجام حركات ارادی و هماهنگ یا بعبارت دیگر آپراكسی یا دیس‌پراكسی ممكن است وجود داشته‌باشد.این اختلال ممكن است روی خیره نگاه كردن تاثیر بگذارد و منجر به تماس چشمی ضعیف شود.
آپراكسی و دیس‌پراكسی كلامی در برخی از بیماران باعث زودرنجی و بیقراری میشود.دختران مبتلا ممكن است كاهش علاقه به تعاملات اجتماعی داشته‌باشند و اغلب مجذوب حركات نوسانی تكراری میشوند و ممكن است سایر رفتارهای شبه اتیستیك درآنها پیشرفت كند. اگرچه كه ویژگیهای سندرم رت مانع از ارزیابی هوشی دقیق میشود ، تعدادی از گزارشها نشان می‌دهد كه بیماران مبتلا به سندرم رت دچار عقب ماندگی ذهنی شدید می‌باشند. در مبتلایان به رت اختلالات تعادل و و مشكلاتی دراعمال حركتی ارادی كه لازمه هماهنگی راه رفتن و حركات بالاتنه میباشد وجود دارد. آنها ممكن است الگوهای راه رفتن بی‌ثبات داشته‌باشند. مثل گشاده راه رفتن ،شق‌ورق راه رفتن ، راه رفتن تشنجی و بصورت غیر عادی روی پنجه راه رفتن.
برخی از آنها تاخیر شدید در مستقل راه رفتن دارند و یا هرگز آن را بدست نمی‌آورند. بیشتر این دختران واپس‌روی رشدی‌عصبی و یا تاخیرات رشدی دارند، یا ناهنجاریهای رشدی نشان می‌دهند و اغلب از دختران هم سن و سال خود لاغرتر و كوچكترند. در برخی از آنها مشكلات بلع و جویدن وجود دارد و ممكن است همراه با آن ناهنجاریهای دستگاه گوارش نیز باشد در نتیجه اغلب غذای مورد نیاز بدنشان تامین نمی‌شود. ممكن است بدلیل ضعف كنترل ارادی زبان در هنگام بلع، غذا یا مایعات وارد راه هوایی آنها شود.
ناهنجاریهای گوارشی اغلب شامل رفلكس معدی- مروی (gastroesophageal reflex) ضعف عضلانی مری و ضعف حركات دودی میباشد.مبتلایان به سندرم رت همچنین مستعد یبوست و یا دفع ناقص هستند. نیزدر این دختران كاهش تراكم استخوانی به وفور مشاهده شده كه ریسك شكستگی استخوان را بالا می‌برد.
مرحله 3 : شروع این مرحله ،میانه دوران كودكی حدودا" از 2-10 سالگی است.واپس‌روی رشدی‌عصبی متوقف میشود و علایم موجود ثبات می‌یابند.اما مشكلات حركتی و فعالیت حمله بیشتر مشخص میشود .بعلاوه تقریبا" قبل از 8 سالگی ممكن است اسكلیوزیس یا انحنای ستون مهره ها ایجاد شود.انحنا ممكن است خفیف باشد یا در طول دوران كودكی تا بزرگسالی شدت یابد. در این مرحله فراخنای توجه افزایش می‌یابد و علاقه بیشتر به محیط، در كودك شكل می‌گیرد. مهارتهای ارتباطی شروع به بهبود می‌كند و این بهبود تا بزرگسالی ادامه می‌یابد.برخی ازدختران مبتلا به رت ممكن است در این مزحله تثبیت شوند.
مرحله 4 : شروع این مرحله تقریبا" بعد از 10 سالگی است .در این مرحله در برخی بیماران ممكن است مشكلات حركتی افزایش یابد.باید در نظر گرفت ، مانند مرحله قبل ممكن است برخی از دختران هرگز توانایی راه رفتن را بدست نیاورند و دیگران بتدریج این توانایی را از دست بدهند. یافته‌های دیگر مبنی بر افزایش ضعف عضلانی ، اسپاستی سیتی ، یا همكشی و انقباض ماهیچه‌ای می باشند.گاهی انقباضات شدید ماهیچه‌ای موجب دردهای مبهم میشود.در برخی بیماران حركات تشنجی سریع و نامنظم (مایوكلونوس) مخصوصا" در ساعد و ساق پا اتفاق می‌افتد. الگوهای تنفسی نابهنجار منجر به كاهش گفتار در طول زمان میشوند ولی ممكن است فراخنای توجه و تماس‌چشمی افزایش یابد.ماندگاری حركات تقلیدی دست درطول خواب و بیداری كاهش می‌یابد و اعمال ارادی دست مجددا" برمیگردد.
ملاكهای تشخیصی سندرم رت بر مبنای DSM IV ·
ملاك A : دارا بودن همه موارد ذیل:
1. رشد ونمو طبیعی در دوران پیش از تولد و حوالی تولد perenatal & perinatal .
2.رشد روانی حركتی طبیعی در خلال 5 ماه اول زندگی
3. اندازه طبیعی دور سر در بدو تولد ·
ملاك B : بروز همه موارد زیر بعد از یك دوره رشد طبیعی
-كاهش رشد سر در سنین بین 5 تا 48 ماهگی
-از دست دادن مهارتهای حركتی پیشین بین سنین 5 تا 30 ماهگی و اضافه شدن حركات كلیشه‌ای مثل فشردن دستها و یا شستشوی آنها
-از دست دادن توانایی ایجاد روابط اجتماعی در اوایل بیماری گرچه متعاقبا" این روابط بهتر خواهد شد .
-بروز ضعف در توانایی تنظیم حركات مرتبط با راه رفتن و حركات تنه نقص شدید در رشد گفتار بیانی و دركی (expressive & receptive ) با عقب‌ماندگی روانی حركتی- psycomotor Rhett Syndrome
درمان :
همانند اختلال اوتیسم هنوز درمانی برای این بیماری یافت نشده است. پیش آگهی آن دقیقاً معلوم نیست ولی آنهایی که بزرگسالی می رسند در سطح شناختی و اجتماعی معادل سال اول عمر باقی می مانند.
اما پیشنهاداتی می توان داشت:
1-دارو درمانی: جهت تشنج ها یا تعادل حرکتی یا تنفس
2-درمان فیزیکی: مثل فیزیوتراپی برای کارکرد نامناسب عضلات
3-کار درمانی: استفاده از دست ها جهت فعالیت های روزمره مثل خوردن و نوشیدن و بازی کردن
4-موسیقی درمانی: از راه های لذت بخش برای ارتباط و تصمیم گیری
5-آب درمانی: حرکت آسان در آب گرم 6-درمان به وسیله اسب سواری: افزایش تعادل
سندرم رت يک بيماري نورودژنراتيو پيشرونده نادر است که تنها در دختران ديده مي شود. از ويژگي هاي آن رفتار اوتيستيک، حرکات تشنجي، فقدان حرکات هدفمند و وجود حرکات کليشه اي در دستها مي باشد. تشخيص بيماري بر اساس يافته هاي باليني بوده و اين بيماري بايد از عقب ماندگي ذهني ايديوپاتيک، فلج مغزي و اوتيسم افتراق داده شود.
دركودكان با سندرم رت در 6 تا 18 ماه اول زندگی رشد به صورت طبیعی صورت می‌گیرد ولی بعدا" كسب مهارتهای جدید بطور ناگهانی یا بتدریج متوقف میشود و كودك شروع می‌كندبه ازدست دادن مهارتهایی كه سابقا" كسب كرده بود. بعنوان مثال ،كنترل آگاهانه دستها و توانایی ادا كردن بیشتر صداها و كلمات را از دست می‌دهد.توانایی كسب شده برای استفاده از دستها و انگشتان جای خود را به حركات كنترل‌نشده و تكراری مثل كف زدن، در دهان كردن دستها، بهم فشردن دستها و یا حالت شستشوی دستها می‌دهد.در كودك مبتلا به سندرم رت ممكن است رفتارهای شبه اتیستیك پیشرفت كند، توانایی انجام حركات لازم برای هماهنگی در راه رفتن و حركات بالاتنه آسیب ببیند، تنفس نامنظم باشدو مشكلات بلع و خوردن ونیزكندی رشدوجود داشته‌باشد. بهر حال مشكلات حركتی ممكن است بدتر جلوه كنددر حالی كه سایر مشكلات وابسته ممكن است ثابت بمانند یا بهبود یابند.
سبب شناسی:
علت اختلال رت معلوم نیست. ولی احتمالا این اختلال پایه وراثتی دارد چون فقط در دختران دیده می شود و گزارش های موردی تا به حال حاکی از همگامی کامل در دوقولوهای یک تخمکی بوده است.
تشخیص و خصوصیات بالینی
الف)تمام موارد زیر:
1-رشد ظاهرا طبیعی قبل از تولد و دوره پری ناتال
2-رشد روانی – حرکتی ظاهرا طبیعی در 5 ماهه اول تولد: در خلال 5 ماهه پس از تولد شیرخواران مهارت های حرکتی متناسب با سن, اندازه دور سر طبیعی و رشد بهنجار دارند.
3-اندازه دور سر طبیعی پس از تولد ب)
شروع تمام موارد زیر پس از دوره طبیعی:
1-کاهش رشد سر بین 5 تا 48 ماهگی: رشد اندازه دور سر کند شده و موجب میکروسفالی می شود.
2-از دست دادن مهارت های دستی هدفدار که قبلا کسب شده است: فقدان حرکات هدفدار دست که حرکات قالبی نظیر پیچش دست ها جایگزین آنها می شود.
3-از بین رفتن مشارکت اجتماعی در اوایل سیر بیماری: همه مهارت های زبانی از بین می رود و به نظر می رسد مهارت های اجتماعی و ارتباطی بیانی بین 6ماهگی تا یک سالگی از لحاظ رشدی ثابت می ماند.
4-راه رفتن و حرکات بدنی ناهماهنگ : هماهنگی ضعیف عضلات و راه رفتن کردار پریش پدید می آید.
5-اختلال شدید در رشد زبان بیانی همراه با کندی شدید روانی – حرکتی
روش بررسي: در اين بررسي توصيفي گذشته نگر 20 بيمار با معيارهاي باليني سندرم کلاسيک که به بخش اعصاب کودکان ارجاع داده شده بودند مورد مطالعه قرار گرفتند. ارزيابي ژنتيکي در مرکز ما مقدور نبود.
يافته ها: سن بيماران، سن هنگام تشخيص و سن شروع علايم به ترتيب 4.75±3.17 سال، 3.90±2.36 سال و 10.95±3.52 ماه بود. تاخير زماني قابل توجه بين شروع علايم و تشخيص بيماري وجود داشت. تنها در يک مورد (5 درصد) قبل از ارجاع تشخيص درست مطرح شده بود.
يافته هاي باليني بيماران عبارت بود از: دوره تکامل طبيعي تا 6 ماهگي (90% موارد)، ازدست رفتن حرکات هدفمند دستها (100% موارد)، حرکات کليشه اي دستها (95% موارد)، الگوي تنفسي غير عادي (30% موارد)، نوار مغزي غيرطبيعي (100% موارد)، حرکات تشنجي (70% موارد)، رفتار اوتيستيک (100% موارد) و دندان قروچه (50% موارد). شرح حال به نفع وجود مورد مشابه در خانواده در تمام موارد منفي بود.
نتيجه گيري: سندرم رت در کشور ما کمتر ازميزان مورد انتظار تشخيص داده مي شود. براي تشخيص به موقع اين سندرم آشنايي با سرنخهاي باليني ويژه و داشتن ظن قوي ضروري است. بررسیها و مطالعات نشان داده كه سندرم رت به دلیل جهش ژنتیكی دركد رمزگردانی اتصال پروتئینی دی متیل CPG اتفاق می افتد.این ژن روی كروموزوم X قرار دارد به همین دلیل بعنوان یك ویژگی بارز ژن وابسته به X انتقال می‌یابد. سایر جهشها ممكن است به صورت پراكنده اتفاق بیفتد. در دختران مبتلا به سندرم رت كلاسیك، بیماری به سرعت به پیروی از یك الگوی نسبتا" قابل پیش‌بینی تبدیل می‌گردد. اگرچه كه سن شروع و شدت علائم در بیماران مختلف ممكن است متغیر باشد و بیماران ممكن است فقط برخی از ملاكهای تشخیصی سندرم رت را داشته‌باشند. بعنوان مثال در برخی ممكن است علایم بصورت مادرزادی وجود داشته‌باشد و یا بعدا" واپس‌روی اتفاق بیفتد.ممكن است در برخی علائم خفیف‌تر باشد مثلا" استفاده ارادی از دستها و گفتار حفظ شده باشد و در برخی ممكن است علائم شدید باشد. در موارد بسیار نادر ممكن است پسربچه‌ای هم با علایم شبه رت یافت شود.
شرح ذیل نمادی از خط سیر بیماری وابسته به سندرم رت میباشد: قبل از شروع علایم بیماری، رشد ونمو قبل و به مدت كوتاهی بعد از تولد نرمال است . بعنوان مثال درنوزاد تازه متولد شده اندازه دور سر طبیعی است. در طی اولین ماه زندگی مهارتهای فیزیكی ،ذهنی و رفتاری نوزادان پیشرفت می‌كند و به مرحله رشد روانی- حركتی مورد انتظار می‌رسند. این مهارتها ممكن است شامل گرفتن شی، لبخند زدن ارادی،میگنا دات آی آر، غذا خوردن با انگشتان و یا ادای تك كلمه یا عبارت باشد.
4 مرحله برای سندرم رت مطرح شده كه به توصیف بیماری كمك كرده بازشناسی و تشخیص آن را بهتر می‌سازد. در ذیل به این 4 مرحله می‌پردازیم:
مرحله 1 : شروع این مرحله در حدود سن 5-3 ماهگی و ادامه آن تا 4 سالگی است. در این مرحله كندی رشد سر ( مانند میكروسفالیك) وجود دارد و بین حدود8-6 ماهگی ممكن است ناهنجاریهای اولیه‌ای رشد كند كه قابل تشخیص نباشد. نوزادان و كودكان مبتلا ممكن است برخی مراحل رشد روانی _ حركتی مانند : سینه خیز رفتن، نشستن یا ایستادن را با تاخیر بگذرانند. همچنین آنها ممكن است كسب مهارتهای جدید را متوقف كنند. یافته‌های اخیر نشان می‌دهد كه آنها ممكن است بطور فزاینده‌ای كاهش تون ماهیچه‌ای (هیپوتونی) ، كاهش تماس چشمی و رفتار بی‌توجه داشته‌باشند.
مرحله 2 : شروع این مرحله بین سن 1-4 سالگی مخصوصا" حوالی 9 – 12 ماهگی میباشد.نوزادان و كودكان مبتلا ممكن است بطور ناگهانی یا تدریجی یا پله پله مهارتهایی را كه قبلا" كسب كرده‌اند از دست بدهند.این مساله بعنوان واپس‌روی رشدی شناخته شده است.بعنوان مثال كودك تقریبا" تا سن 3 سالگی استفاده ارادی و خود انگیخته از دستها و همچنین زبان گفتاریش از قبیل صداها، كلمات و تركیبات دوكلمه‌ای را كه قبلا" ادا می‌كرد از دست می‌دهد . كنترل آگاهانه دستها و انگشتان بتدریج با حركات كنترل‌نشده ، تمایز نیافته و تقلیدی كه دائما" در طی ساعات بیداری و در خواب اتفاق می‌افتند، جایگزین میشود. این حركات اغلب شامل كف زدنهای تكراری ، چنگ زدن ، در دهان كردن دست، ساییدن دستها به یكدیگر و حالت شستشوی دستها میباشد.بعلاوه ممكن است زبان به صورت حركات بیهوده و بیفایده جویدن ، مكرارا" در دهان بچرخد.یا ساییدن وفشردن دندانها بهم و نیز دندان قروچه در خواب وجود داشته‌باشد.این كودكان ممكن است مستعد فوران های خنده ، جیغ زدن یا گریه كردن باشند. در كودكان و نوزادان مبتلا به سندرم رت آسیب در توانایی انجام حركات ارادی و هماهنگ یا بعبارت دیگر آپراكسی یا دیس‌پراكسی ممكن است وجود داشته‌باشد.این اختلال ممكن است روی خیره نگاه كردن تاثیر بگذارد و منجر به تماس چشمی ضعیف شود.
آپراكسی و دیس‌پراكسی كلامی در برخی از بیماران باعث زودرنجی و بیقراری میشود.دختران مبتلا ممكن است كاهش علاقه به تعاملات اجتماعی داشته‌باشند و اغلب مجذوب حركات نوسانی تكراری میشوند و ممكن است سایر رفتارهای شبه اتیستیك درآنها پیشرفت كند. اگرچه كه ویژگیهای سندرم رت مانع از ارزیابی هوشی دقیق میشود ، تعدادی از گزارشها نشان می‌دهد كه بیماران مبتلا به سندرم رت دچار عقب ماندگی ذهنی شدید می‌باشند. در مبتلایان به رت اختلالات تعادل و و مشكلاتی دراعمال حركتی ارادی كه لازمه هماهنگی راه رفتن و حركات بالاتنه میباشد وجود دارد. آنها ممكن است الگوهای راه رفتن بی‌ثبات داشته‌باشند. مثل گشاده راه رفتن ،شق‌ورق راه رفتن ، راه رفتن تشنجی و بصورت غیر عادی روی پنجه راه رفتن.
برخی از آنها تاخیر شدید در مستقل راه رفتن دارند و یا هرگز آن را بدست نمی‌آورند. بیشتر این دختران واپس‌روی رشدی‌عصبی و یا تاخیرات رشدی دارند، یا ناهنجاریهای رشدی نشان می‌دهند و اغلب از دختران هم سن و سال خود لاغرتر و كوچكترند. در برخی از آنها مشكلات بلع و جویدن وجود دارد و ممكن است همراه با آن ناهنجاریهای دستگاه گوارش نیز باشد در نتیجه اغلب غذای مورد نیاز بدنشان تامین نمی‌شود. ممكن است بدلیل ضعف كنترل ارادی زبان در هنگام بلع، غذا یا مایعات وارد راه هوایی آنها شود.
ناهنجاریهای گوارشی اغلب شامل رفلكس معدی- مروی (gastroesophageal reflex) ضعف عضلانی مری و ضعف حركات دودی میباشد.مبتلایان به سندرم رت همچنین مستعد یبوست و یا دفع ناقص هستند. نیزدر این دختران كاهش تراكم استخوانی به وفور مشاهده شده كه ریسك شكستگی استخوان را بالا می‌برد.
مرحله 3 : شروع این مرحله ،میانه دوران كودكی حدودا" از 2-10 سالگی است.واپس‌روی رشدی‌عصبی متوقف میشود و علایم موجود ثبات می‌یابند.اما مشكلات حركتی و فعالیت حمله بیشتر مشخص میشود .بعلاوه تقریبا" قبل از 8 سالگی ممكن است اسكلیوزیس یا انحنای ستون مهره ها ایجاد شود.انحنا ممكن است خفیف باشد یا در طول دوران كودكی تا بزرگسالی شدت یابد. در این مرحله فراخنای توجه افزایش می‌یابد و علاقه بیشتر به محیط، در كودك شكل می‌گیرد. مهارتهای ارتباطی شروع به بهبود می‌كند و این بهبود تا بزرگسالی ادامه می‌یابد.برخی ازدختران مبتلا به رت ممكن است در این مزحله تثبیت شوند.
مرحله 4 : شروع این مرحله تقریبا" بعد از 10 سالگی است .در این مرحله در برخی بیماران ممكن است مشكلات حركتی افزایش یابد.باید در نظر گرفت ، مانند مرحله قبل ممكن است برخی از دختران هرگز توانایی راه رفتن را بدست نیاورند و دیگران بتدریج این توانایی را از دست بدهند. یافته‌های دیگر مبنی بر افزایش ضعف عضلانی ، اسپاستی سیتی ، یا همكشی و انقباض ماهیچه‌ای می باشند.گاهی انقباضات شدید ماهیچه‌ای موجب دردهای مبهم میشود.در برخی بیماران حركات تشنجی سریع و نامنظم (مایوكلونوس) مخصوصا" در ساعد و ساق پا اتفاق می‌افتد. الگوهای تنفسی نابهنجار منجر به كاهش گفتار در طول زمان میشوند ولی ممكن است فراخنای توجه و تماس‌چشمی افزایش یابد.ماندگاری حركات تقلیدی دست درطول خواب و بیداری كاهش می‌یابد و اعمال ارادی دست مجددا" برمیگردد.
ملاكهای تشخیصی سندرم رت بر مبنای DSM IV ·
ملاك A : دارا بودن همه موارد ذیل:
1. رشد ونمو طبیعی در دوران پیش از تولد و حوالی تولد perenatal & perinatal .
2.رشد روانی حركتی طبیعی در خلال 5 ماه اول زندگی
3. اندازه طبیعی دور سر در بدو تولد ·
ملاك B : بروز همه موارد زیر بعد از یك دوره رشد طبیعی
-كاهش رشد سر در سنین بین 5 تا 48 ماهگی
-از دست دادن مهارتهای حركتی پیشین بین سنین 5 تا 30 ماهگی و اضافه شدن حركات كلیشه‌ای مثل فشردن دستها و یا شستشوی آنها
-از دست دادن توانایی ایجاد روابط اجتماعی در اوایل بیماری گرچه متعاقبا" این روابط بهتر خواهد شد .
-بروز ضعف در توانایی تنظیم حركات مرتبط با راه رفتن و حركات تنه نقص شدید در رشد گفتار بیانی و دركی (expressive & receptive ) با عقب‌ماندگی روانی حركتی- psycomotor Rhett Syndrome
درمان :
همانند اختلال اوتیسم هنوز درمانی برای این بیماری یافت نشده است. پیش آگهی آن دقیقاً معلوم نیست ولی آنهایی که بزرگسالی می رسند در سطح شناختی و اجتماعی معادل سال اول عمر باقی می مانند.
اما پیشنهاداتی می توان داشت:
1-دارو درمانی: جهت تشنج ها یا تعادل حرکتی یا تنفس
2-درمان فیزیکی: مثل فیزیوتراپی برای کارکرد نامناسب عضلات
3-کار درمانی: استفاده از دست ها جهت فعالیت های روزمره مثل خوردن و نوشیدن و بازی کردن
4-موسیقی درمانی: از راه های لذت بخش برای ارتباط و تصمیم گیری
5-آب درمانی: حرکت آسان در آب گرم 6-درمان به وسیله اسب سواری: افزایش تعادل
RARE DISORDERS: This girl suffers from the diagnose “Retts Syndrome” which is a severe disturbance in the development of the brain. The picture is from a “sensory path” where children’s vision and senses are stimulated.
اصطلاحات و لغات سندرم رت
Rett disorder | اختلال رت |
Social Problems | مشکلات اجتماعی |
Inheritance | وراثت |
Diagnosis | تشخیص |
Normal growth | رشد بهنجار |
Skill | مهارت |
Illness | بیماری |
Music Therapy | موسیقی درمانی |
Hydrotherapy | آب درمانی |
? What is Rhett Syndrome
Rhett syndrome is a development disorder characterized by normal development in early childhood that affects almost exclusively in females. This is followed by loss of purposeful hand use and distinctive hand movements, slowed head and brain growth, gait (large) abnormalities, seizures, and mental retardations. This disorder founded by Dr. Andreas Rhett, an Austrian physician who first described it in a journal article in 1966. It was not until after a second article was published in 1983 that the disorder was generally recognized. Children affected by Rhett syndrome usually experience autistic-like behavioral problems in the early stages. Other symptoms include toe walking, sleep problems wide based gait, teeth grinding and difficult chewing, slowed growth, seizures, cognitive disabilities, and breathing difficulties while awake such as hyperventilating, apnea (breath holding), and air swallowing. What are the stages of this disorder?
There are four stages of this disorder. The first stage is called early onset. This stage generally begins between the ages of 6-18 months. This stage is usually overlooked because the symptoms are so vague doctors and parents do not recognize the symptoms. The child may begin to show less eye contact and have reduced interest in toys. Also there may be a delay in gross motor skills such as sitting or crawling. Hand-wringing and decreasing head growth may occur, but not enough to draw attention. This stage usually last a few months. Stage II is called the rapid destructive stage. This stage usually happens between the stages of 1 and 4 years old. Hand movements such as clapping, wringing, or tapping usually occur during this stage. Their hands are sometimes clasped behind the back or held at the sides, with random touching, grasping, and releasing. These movements are active while the child is awake, but disappear when asleep. Breathing irregularities such as apnea episodes and hyperventilation may occur, although breathing is more regular while sleeping. Some girls also display autistic-like symptoms, such as loss of social interaction and communication. General irritability and sleep irregularities may occur. Slowing of head growth is usually noticed during this stage. Stage III is called the plateau or pseudo-stationary stage. This stage usually begins between the ages of 2 to 10 years old, and it can last for years. Motor problems and seizures are prominent during this stage. However, there may be improvement in behavioral problems, with less irritability, crying, and autistic like features. An individual in this stage may show more interest in her surroundings, and her alertness, attention span, and communication skills may improve. Many girls are in this stage for most of their lives. The last stage, stage IV, is called the late motor deterioration stage. This stage can last for years or decades. Muscle weakness, stiffness, spasticity, increased muscle tone with abnormal posture of trunk, and scoliosis are other prominent features. Girls who were previously able to walk may stop walking. Usually, there is no decline in cognition, communication, or hand skills during this stage. Repetitive hand movements may decrease, and eye gaze usually improves.
There are four stages of this disorder. The first stage is called early onset. This stage generally begins between the ages of 6-18 months. This stage is usually overlooked because the symptoms are so vague doctors and parents do not recognize the symptoms. The child may begin to show less eye contact and have reduced interest in toys. Also there may be a delay in gross motor skills such as sitting or crawling. Hand-wringing and decreasing head growth may occur, but not enough to draw attention. This stage usually last a few months. Stage II is called the rapid destructive stage. This stage usually happens between the stages of 1 and 4 years old. Hand movements such as clapping, wringing, or tapping usually occur during this stage. Their hands are sometimes clasped behind the back or held at the sides, with random touching, grasping, and releasing. These movements are active while the child is awake, but disappear when asleep. Breathing irregularities such as apnea episodes and hyperventilation may occur, although breathing is more regular while sleeping. Some girls also display autistic-like symptoms, such as loss of social interaction and communication. General irritability and sleep irregularities may occur. Slowing of head growth is usually noticed during this stage. Stage III is called the plateau or pseudo-stationary stage. This stage usually begins between the ages of 2 to 10 years old, and it can last for years. Motor problems and seizures are prominent during this stage. However, there may be improvement in behavioral problems, with less irritability, crying, and autistic like features. An individual in this stage may show more interest in her surroundings, and her alertness, attention span, and communication skills may improve. Many girls are in this stage for most of their lives. The last stage, stage IV, is called the late motor deterioration stage. This stage can last for years or decades. Muscle weakness, stiffness, spasticity, increased muscle tone with abnormal posture of trunk, and scoliosis are other prominent features. Girls who were previously able to walk may stop walking. Usually, there is no decline in cognition, communication, or hand skills during this stage. Repetitive hand movements may decrease, and eye gaze usually improves.
کاپلان و سادوک ،خلاصه روانپزشکی کاپلان و سادوک ،انتشارات ارجمند، 1389
