اقدامات درمانی در افسردگی
اختلال افسردگی یکی از شایع ترین اختلالات روانی در قرن حاضر در دنیا می باشد. شناخت خصوصیات و علائم آن ، درمان صحیح و به موقع و عملکرد مناسب پزشکان در کاهش عوارض و بازتوانی بیماران نقش مهمی در کنترل این اختلال دارد.احساس اندوه و غم معمولاً در موقعیت های ناراحت کننده برای هرکسی پیش می آید و از تجارب طبیعی بشر است ( همانطور که در سوگ دیده می شود) و باید از اختلال افسردگی افتراق داده شود ولی همین موضوع باعث تشخیص کمتر اختلال افسردگی و درمان آن نسبت به میزان واقعی ابتلاء می گردد.
بطوری که طبق آمارهای موجود فقط نیمی از بیماران افسرده تحت درمان قرار می گیرند. افت کارایی و خساراتی که افسردگی به عنوان شایع ترین بیماری قرن برای افراد ، خانواده ها و جامعه به بار می آورد در صورت محاسبه خسارات مستقیم و غیر مستقیم آن ارقام بسیار بالایی را نشان می دهد.
عوارض ثانوی اختلال می تواند تأثیر عمیقی بر سبک و سطح زندگی و سرنوشت افراد بگذارد.
بنابراین ضرورت دارد کلیه پزشکان بخصوص پزشکان عمومی که بیشترین مراجعات بیماران افسرده به آن ها می باشد ، با دید دقیق تر به مسأله نگاه کنند و با فراگیری روش های علمی درمان و ارجاع به موقع به روان پزشک در کنترل این اختلال و جلوگیری از عوارض اجتماعی، خانوادگی و . . . آن نقش خود را ایفاء نمایند.
این پروتکل راهنمای خلاصه ای است جهت این اهداف و هرگز جایگزین آموزش کامل و جامعی که در دوران تحصیل پزشکی فراگرفته شده نمی باشد.
● اپیدمیولوژی :
میزان شیوع اختلال افسردگی در طول عمر ۱۵ درصد در مردان و ۲۵ درصد در زنان می باشد. حداقل ۱۰ درصد بیماران پزشکان عمومی و ۱۵ درصد بیماران متخصصان داخلی را بیماران افسرده تشکیل می دهند. دست کم در نیمی از این موارد علائم افسردگی غالباً به طور نامناسب به عنوان واکنش های قابل انتظار در مقابل استرس ، ضعف اراده یا تلاش برای کسب نفع ثانوی تعبیر می شود. میزان ابتلاء زنان دو برابر مردان و سن متوسط شروع اختلال حدود ۴۰ سالگی می باشد.
● اتیولوژی :
علل افسردگی ناشناخته است، ولی عوامل بیولوژیک، ژنتیک و عوامل روانی – اجتماعی به طور متداخل مؤثر می باشند. مثلاً عوامل روانی و ژنتیک می توانند بر غلظت نوروترانسمیترها در سیناپس ها مؤثر باشند و عوامل بیولوژیک و روانی اجتماعی می توانند بر تظاهر ژنی تأثیر بگذارند.
۱ – عوامل بیولوژیک
چون مصرف داروهای ضد افسردگی کلاسیک بعد از حدود سه هفته باعث تغییر در گیرنده های پس سیناپسی سروتونین، نوراپی نفرین و دوپامین می شود ( که با شروع اثرات بالینی مطابقت دارد ) نوروترانسمیترهای مربوطه، در اتیولوژی اختلال افسردگی سهیم شناخته شده اند. سایر عوامل مثل نظم محور آدرنال، محور تیروئید، هورمون رشد، ریتم های شبانه روزی، نظم ایمونولوژیک و خواب نیز در اساس اختلال، مؤثر شناخته شده اند.
یافته های ژنتیک نشان داده است که فامیل درجه اول بیماران افسرده ۲ تا ۳ بار بیشتر از سایر افراد دچار اختلال افسردگی می شوند. میزان ابتلاء در دوقلوهای مونوزیگوت که جدا از هم بزرگ شده اند،۵۰ درصد و در دوقلوهای دی زیگوت ۲۵ – ۱۰ درصد می باشد. در برخی مطالعات کروموزم های X ، ۱۱ و ۵ دخیل گزارش شده اند.
۲ – عوامل روانی – اجتماعی
● استرس :
مطالعات جدید نشان داده است که استرس های شدید زندگی همراه با نخستین دوره افسردگی (و سایر اختلالات خلقی) باعث تغییرات دیرپا و پایا در حالات فونکسیونل سیناپس ها و نوروترانسمیترها می شود که باعث می گردد درغیاب استرس نیز شخص در معرض دوره های بعدی اختلال باشد.
استرس مزمن و غیر اختصاصی نیز می تواند دخیل باشد. به عقیده بعضی از متخصصان استرس نقش اساسی در ابتلاء به اختلال افسردگی دارد.
● خانواده :
روش های نامطلوب تربیت فرزند مثل سخت گیری بیش ازحد و یا سایر سایکوپاتولوژی های خانواده در شروع ، دوام و عود اختلال مؤثرند. همچنین کسانی که یک یا دو والد خود را پیش از ۱۱ سالگی از دست داده اند، در صورت رویارویی با استرس های زندگی در سنین بالاتر در معرض خطر بالاتر ابتلا به افسردگی قرار دارند.
● علائم و ویژگی های بالینی :
برای در نظر گرفتن تشخیص اختلال افسردگی اساسی وجود حداقل یکی از دو علامت:
۱٫ خلق افسرده (احساس غم و اندوه) و ۲٫ فقدان علاقه و لذًت، که علائم کلیدی هستند الزامی است. بیمار ممکن است اظهار کند که احساس غم، یأس، پوچی و بی ارزشی می کند.
برای بیمار، خلق افسرده غالباً کیفیت خاصی دارد که با غمگینی معمولی فرق می کند (یک درد روحی توان فرسا ) بیماران افسرده گاهی ازناتوانی برای گریه کردن شکایت می کنند.
علاوه بر این، وجود چهار علامت از علائم زیر برای حداقل دو هفته برای گذاشتن تشخیص لازم است:
۱٫ افکار انتحاری: تقریباً دوسوم بیماران افسرده به خودکشی می اندیشند و ۱۰ تا ۱۵ درصد آن ها اقدام به خودکشی می نمایند.
۲٫ تغییرات خواب: تقریباً ۸۰ درصد بیماران از اختلال خواب به خصوص سحرخیزی و بیداری های مکرر شبانه که ضمن آن به مرور ذهنی رویدادهای روز می پردازند رنج می برند (به استثناء کودکان و نوجوانان).
۳٫ تغییرات وزن و اشتها: بسیاری از بیماران دچار بی اشتهائی و کاهش وزن می شوند، معهذا بعضی افزایش اشتها و افزایش وزن و پرخوابی دارند. تغییرات گوناگون در مصرف غذا یا میزان استراحت ممکن است موجب وخامت بیماری های داخلی مثل دیابت، فشارخون و بیماری های قلب و ریه شود.
۴٫ کاهش انرژی: تقریباً همه بیماران افسرده از کاهش انرژی که منجر به بروز اشکال در انجام تکالیف، اختلال در تحصیل، حرفه و کاهش انگیزه برای انجام طرح های تازه می گردد، شکایت می کنند ( انگار همه چیز به پایان رسیده و آخر دنیا است ).
۵٫ احساس بی ارزشی و گناه: احساس ناکارآمدی در زمان حال، آینده و گذشته در افسردگی شایع است. بیمار اعتماد به نفس خود را از دست داده و همه چیز را شکست محسوب کرده یا منتظر بدترین اتفاق در آینده می باشد و بدبختی را جزء لاینفک سرنوشت خود می پندارد. او ممکن است احساس گناه و خودملامتگری در مورد گذشته داشته باشد و خاطرات بد را همراه با مبالغه در اثرات روحی و روانی آن ها مدام در ذهن خود مرور کند.
۶٫ کاهش انگیزه و علائق: افراد افسرده از خانواده و دوستان خود کناره گرفته و از فعالیت هایی که قبلاً مورد علاقه آن ها بوده دست می کشند.
۷٫ اختلال در تمرکز و دشواری تفکر: حواس پرتی یا فراموشکاری و افت تحصیلی از جمله مثال های شایع آن هستند.
۸٫ کندی یا تحریک سایکوموتور: معمولاٌ به صورت کندی در حرکات یا به صورت تحریک پذیری و عصبانیت است.
- این علائم ناراحتی قابل ملاحظه بالینی یا تخریب در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه‌های مهم به وجود می‌آورد.
- باید متذکر شد که علائم بالا نباید ناشی از تأثیر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (داروی نسخه شده یا سوء مصرف) یا یک اختلال طبی عمومی (مثل کم کاری تیروئید) باشد و فرد هیچ وقت قبلاً معیارهای مانیا یا هیپومانیا و علائم مشخص آن را تجربه نکرده باشد.
برخی از بیماران افسرده به بیماری خود واقف نیستند و شکایتی از اختلال خود نمی کنند. سایر علائم نباتی شامل اختلال قاعدگی و کاهش میل و عملکرد جنسی که اغلب ناشناخته می مانند، نیز دیده می شود. اضطراب ، سوء مصرف الکل و سایر مواد، شکایات جسمی که اغلب ناشناخته می مانند، نیز در افسردگی دیده می شود.
مطالعات نشان داده است که بیش از ۶۵ درصد بیماران افسرده که به پزشکان مراجعه می‌کنند نوعی درد دارند (دردهای پراکنده که ممکن است جابجا شوند، دردهای پشت گردن و بازوها و حتی سردرد و کمردرد که شدت و دوام آن متناسب با اختلال ارگانیک نیست).میگناir در اقشار کم سواد، درد بخصوص می‌تواند یکی از شکایات اولیه مهم بیماران افسرده باشد که معمولاً به تشخیص نادرست منجر میشود. نیمی از این بیماران تغییرات شبانه روزی در علائم را که اغلب صبح ها شدید تر از عصرها می باشد ذکر می کنند. ۹۴ درصد بیماران از اختلال تمرکز و ۶۷ درصد از دشواری در تفکر شاکی هستند (این مورد در دانش آموزان و دانشجویان عواقب تحصیلی قابل ملاحظه ای ایجاد می کند)
● اشکال بالینی دیگری از افسردگی که در ذیل ذکر می شوند نیز وجود دارند.
- افسردگی تهییجی (آژیته ) : که در آن شخص تحریک می شود.
- افسردگی کند: با کندی بارز سایکوموتور.
- افسردگی کاتاتونیک : با بهت ثانوی بر افسردگی مشخص می شود.
- افسردگی نهفته:که در آن خلق افسرده بارز نیست.
- افسرده آتیپیک: با پرخوابی، پرخوری وفلج سربی مشخص می شود.
● در فرد داغدیده یا سوگوار در موارد زیر تشخیص اختلال افسردگی اساسی مطرح می شود :
۱٫ وجود علائم بیش از دو ماه
۲٫ تخریب عملکردی بارز.
۳٫ اشتغال ذهنی بیمارگونه با بی‌ارزشی،
۴٫ وجود فکر خودکشی،
۵٫ وجود علائم پسیکوتیک،
۶٫ وجود کندی روانی- حرکتی.
اقدامات درمانی در افسردگی افسردگی دارای علل و اتیولوژی چندگانه می‌باشد و برای درمان آن پزشک باید با علم به علل شروع و دوام آن در جهت درمان بیمار (نه فقط بیماری) اقدام نماید. برای این منظور شرح حال خوب و ایجاد رابطه صحیح با بیمار اولین و مهم ترین گام است.
به خاطر داشته باشید بیمار ممکن است برای آخرین بار در عمق ناامیدی به شما مراجعه کرده و ممکن است این فرصت دیگر پیش نیاید. برای این منظور موارد زیر را در نظر داشته باشید:
الف- بیمار شما را ماهر و عالم بداند (برای اینکار ایجاد رابطه خوب، شرح حال مناسب و انتخاب داروی مناسب لازم است.
ب- بیمار شما را علاقمند به تشخیص درد و درمان خود بداند. بنابراین در مصاحبه با دقت و هم حسی به او توجه کنید.
ج- ابراز این که شما می‌خواهید به بیمار کمک نمائید.
این جمله که “من جهت کمک به شما تمام تلاش خود را خواهم کرد” برای بیمار بسیار نویددهنده است.
● در یک بیمار مبتلا به افسردگی موارد زیر مورد توجه قرار گیرد:
- اگر بیمار با شکایت خلق افسرده، اندوه، سوگ، شکایت متعدد جسمی، سردرد، بی خوابی و غیره مراجعه نمود، پزشک باید ضمن رسیدگی و بررسی شکایت اصلی و اولیه بیمار، علائم اصلی دیگر اختلال افسردگی را از بیمار سؤال نماید.
- توجه نمائید هرگز از سؤالات راهنمایی کننده والقاء علائم به بیمار استفاده ننمائید. فرصت دهید بیمار تا حد امکان خود مسائلش را بیان نماید. مثلاً برای پرسیدن اختلال خواب به جای سوال«آیا صبح‌ها زود از خواب بیدار می‌شوید؟» یا «آیا بدخواب هستید؟» از سؤال « از خوابتان راضی هستید؟» و اگر جواب خیر بود، مشکلات مربوطه پرسیده شود.
- در مورد رویدادهای زندگی و استرس ، مسائل خانوادگی، شغلی، اجتماعی و… حتی الامکان از بیمارسؤال نموده و ارتباط آنها را با شروع یا دوام اختلال بررسی نمائید.
- در صورت امکان توصیه های مناسبی در مورد مسائل شغلی، اجتماعی و تحصیلی به بیمار ارائه نمائید.
- در صورت نیاز به تصحیح روابط خانوادگی، بیمار را به روان پزشک ارجاع نمائید.
- هرگز به بیمار قول و اطمینان بی خودی ندهید، هرگز برای تلقین هم که شده به بیمار دروغ نگوئید.
- بعضی از پزشکان از کلمات و اصطلاحات علمی و غیرعلمی گوناگون برای توجیه علائم بیماری به بیمار استفاده می‌نمایند. هرگز در مورد بیمار خود به این روش ها توسل نجوئید.
- تمام بیماران افسرده را معاینه جسمی نمائید. تشخیص های افتراقی ( قبلاً ذکر شده) را بخاطر داشته باشید.
- در صورت وجود بیماری جسمی و اختلال افسردگی طبق ملاک های تشخیصی به صورت توأم، باید آن را از نظر سبب شناسی و یا دو بیماری همبود تفسیر نمود. در هر حال هر دو به عنوان دو بیماری مجزا تلقی شده و توأماً تحت درمان قرار می گیرند.
- افسردگی همراه سایر بیماری ها، نیاز به درمان مناسب، شامل مرتفع ساختن علل اولیه و نیز درمان داروئی دارد.
- در بررسی های بالینی، به بررسی محور تیروئید(شامل بررسی تیروئید و سنجش سطح سرمی تیروکسین و TSH) و محور آدرنال با اندازه گیری سطح کورتیزول خون توجه ویژه نمایید.
- قبل از شروع دارو، کودکان و سالمندان افسرده را از نظر قلبی بطور کامل بررسی و کنترل نمائید.
● درمان داروئی :
استفاده از درمان دارویی شانس بهبودی را در بیمار افسرده در یک ماه دو برابر میکند. آموزش کافی بیمار در رابطه با مصرف داروهای ضد افسردگی به میزان انتخاب مناسب‌ترین دارو، در موفقیت درمان اهمیت دارد.
● آموزش بیمار افسرده از اهمیت وافری برخوردار است و شامل موارد زیر می باشد:
• آموزش در مورد نحوه ی مصرف صحیح دارو (صرفاً به این که داروساز نحوه مصرف را روی دارو خواهد نوشت اکتفا نکنید).
• بیان کلی اثرات بیماری روی فرد و این که پزشک تمام تلاش خود را برای بهبودی بکار خواهد بست.
• توضیح اثرات جانبی دارو بدون ترساندن بیمار و بیان این که بروز اثرات جانبی نشانه تأثیر داروست. بیمار را راهنمایی کنید که در صورت بروز این اثرات چه کاری باید انجام دهد.
• زمان تقریبی طول درمان و اینکه به محض احساس بهبودی دارو را قطع نکند.
• جواب به سئوالاتی که بیمار دارد.
• دقت کنید اغلب بیماران افسرده و نیز سالمندان اختلال تمرکز دارند و ممکن است اظهارات شما را درک نکنند. توصیه میشود حتماً بعد از بیان مطلب، گفته‌های خود را از بیمار بپرسید که مطمئن شوید دریافته است. در صورت لزوم بیمار با همراه باشد. در غیر این صورت نکات مهم را برای بیمار یادداشت نمایید و به او بدهید.
● به بیمار در ارتباط با مصرف داروهای ضد افسردگی نکات زیر را یادآوری کنید:
۱) داروهای ضد افسردگی اعتیادآور نیستند، زیرا این داروها ایجاد لذت نمی‌کنند.
۲) در هنگام مصرف داروهای TCA (سه حلقه ای) اولین علائمی که در طی درمان بهبودی می‌یابند الگوی خواب و اشتهاست. آژیتاسیون، اضطراب، حملات افسردگی و احساس ناامیدی علائم بعدی هستند که به تدریج بهبودی نشان می‌دهند.
۳) برای ایجاد اثرات ضد افسردگی، نیاز به مدت زمانی برابر ۴-۳ هفته وجود دارد.
۴) می‌توان به بیمار گفت که بروز عوارض جانبی دارو نشان دهنده تأثیر آنهاست و عوارض جانبی به مرور با مصرف مرتب دارو از بین می‌روند.
● در هنگام تجویز داروهای ضد افسردگی به نکات زیر توجه داشته باشید:
۱٫ ویزیت ماهانه بیماران افسرده تقریباً ضرورت دارد.
۲٫ برای ادامه درمان تا حصول علائم نسبی بهبودی دوز داروهای TCA (تا ۱۵۰ میلی‌گرم) و فلوکستین (تا ۴۰ میلی‌گرم) باید به تدریج افزایش یابد.
۳٫ به محض حصول علائم قابل قبول بهبودی (نه فقط کاهش آن یا حذف اضطراب) می‌توانید داروهای کمکی مثل بنزودیازپین‌ها یا بتابلوکرها و غیره را کم و قطع نمایید.
۴٫ همیشه احتمال خودکشی را در بیماران مبتلا به اختلال خلقی در نظر داشته باشید.
تجویز دارو به میزان زیاد برای چنین بیمارانی می تواند خطرناک باشد. لذا در این زمینه محتاطانه رفتار کنید.
۵٫ در انتخاب دارو به عوارض جانبی و سابقه خانوادگی مصرف دارو توجه داشته باشید.
۶٫ داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌ای بیشترین کشندگی را در بین داروهای ضد افسردگی دارند و عوارض قلبی زیادی ایجاد می‌کنند. در مواردی که افت فشار خون به عنوان عارضه خطرناک می‌باشد از نورتریپتیلین یا SSRIها (مهار کننده اختصاصی سرتونین) استفاده کنید.
۷٫ به عوارض جنسی داروهای ضد افسردگی توجه داشته باشید. تقریباً همه داروهای ضد افسردگی با کاهش میل جنسی، مشکلات نعوظ و یا فقدان ارگاسم همراه هستند. این گروه از عوارض در همکاری درمانی بیمار اثر نامطلوبی می‌گذارند.
۸٫ مایعات فراوان (غیر از چای و قهوه) در کنترل تغییرات فشارخون وضعیتی و نیز خشکی آب دهان مفید است.
۹٫ در درمان بیماران افسرده‌ای که اختلال دوقطبی دارند و برخی از بیماران دچار اختلال افسردگی عمده که اختلال‌شان به وضوح دوره‌ای (پریودیک) است، لیتیوم داروی خط اول درمان است.
۱۰٫ در بیماران مبتلا به افسردگی سایکوتیک باید از ترکیب یک داروی ضد افسردگی و یک داروی آنتی سایکوتیک استفاده کرد.
۱۱٫ یکی از شایع‌ترین اشتباهات بالینی، مصرف دارو به مقدار و مدت ناکافی است. اگر دارو با مقدار توصیه شده و به مدت ۴ تا ۶ هفته مصرف شود، پاسخ زیر ۲۵% داشته باشد و بهبودی نسبی حاصل نشود، مقاومت دارویی وجود دارد.
۱۲٫ درمان ضد افسردگی را حداقل به مدت ۶ ماه یا اگر دوره بیماری قبلی طولانی‌تر بوده، به اندازه طول مدت دوره قبلی باید ادامه داد.
۱۳٫ ضرورت ادامه درمان تا زمانی که توسط پزشک تجویز میشود و عدم قطع دارو به محض احساس بهبودی برای بیمار وخانواده اش توضیح داده شود.
● نکات مهم درمان دارویی در افسردگی عبارتند از:
- در صورتی که بیمار در گذشته به یک دارو خوب پاسخ داده دوباره از همان دارو استفاده کنید.
- تا رسیدن به سطح مؤثر دارو به تدریج دوز دارو را افزایش دهید.
- در هر بار ویزیت حداقل مقدار دارو تجویز شود.
● انتخاب داروی همراه داروی ضدافسردگی در برخی موارد شایع:
• افسردگی + عصبانیت : فلوکستین ۲۰ میلی گرم با پروپرانولول ۱۰ میلی گرم سه بار در روز با کنترل نبض و فشار خون بیمار باشد.
• افسردگی + دلشوره و اضطراب : فلوکستین ۲۰ میلی گرم به اضافه کلردیازپوکساید ۱۰-۵ میلی گرم یک یا دو بار در روز. کلونازپام ۰٫۲۵ تا ۰٫۵ میلی گرم ۲ تا ۳ بار در روز بسته به تحمل بیمار، لورازپام ۰٫۲۵-۱ میلی گرم ۲ تا ۳ بار در روز.
• افسردگی + مشکل خواب : فلوکستین ۲۰ میلی گرم به اضافه لورازپام ۲-۱ میلی گرم یا اگزازپام ۲۰-۱۰ میلی گرم یک ساعت قبل از خواب.
● درمان نگهدارنده
منظور از درمان نگهدارنده ادامه درمان دارویی به مدت طولانی تر و با مقدار کمتر دارو برای پیشگیری از دوره عود بعدی است. مثلاً اگر بیمار در مدت شش ماه با حداکثر ۱۰۰ میلی گرم نورتریپتیلین بهبودی بدست آورد، برای ادامه درمان بهتر است ۶ ماه دیگر درمان با همین دوز ادامه یافته و سپس هر ماه ۲۵% دوز مصرفی دارو کم شده تا قطع شود.
● درمان پیشگیرانه در موارد زیر ضروری است:
• اگر فاصله دوره های بیماری کمتر از ۵/۲ سال باشد، درمان پیشگیرانه به مدت ۵ سال لازم است.
• در مواردی که دوره قبلی با فکر خودکشی همراه بوده یا کارکرد بیمار به طور قابل توجهی مختل شده باشد، باید درمان پیشگیرانه را در نظر گرفت. پزشکان بدون مرز
