يکشنبه ۱۰ مرداد ۱۴۰۰ - 1 Aug 2021
تاریخ انتشار :
يکشنبه ۲۸ دی ۱۳۹۹ / ۲۲:۳۲
کد مطلب: 52051
۰
Ethical considerations of futile care

ملاحظات اخلاقی درمان بیهوده

منصوره مدنی
ملاحظات اخلاقی درمان بیهوده
زمانی که پزشک تشخیص دهد درمان بیمار نتیجه ­ای در پی ندارد، موظف است که از درمان بیمار پرهیز کند ولی این کار با مشکلات جدی و پرتنشی همراه است. یکی از این مشکلات، ابهامات موجود در تعریف بیهودگی است.

مشکل بعدی تعیین ملاک‌های عملی و قضاوت در انتساب عنوان بیهودگی به یک درمان خاص است. این ابهام تاحدودی ناشی از تفاوت دیدگاه‌ها در باب هدف درمان، اختلاف در ارزش‌های پزشک و بیمار و اختلاف سلیقه درباره­ کسی است که در نهایت حق تصمیم­گیری دارد؛ هم‌چنین، ممکن است مرتبط با مسائل مالی و انگیزه های غیراخلاقی باشد. تزاحمات عملی، مانند تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار و مسأله‌ی تقدس حیات، به‌ویژه در دیدگاه‌های مذهبی نیز بخش دیگری از این مشکلات را تشکیل می‌دهد.

برای درمان بیهوده تعاریف متعددی ارائه شده است که هریک درصدد مشخص کردن مرزی بوده‌اند که بتوان در ورای آن درمان را بیهوده دانست، اما صرف‌نظر از این‌که چه تعریفی پذیرفته شود، بررسی‌ها نشان می‌دهد که تقاضای درمان بیهوده از سوی بیمار است که اغلب ناشی از بی­ اعتمادی و مشکلات عاطفی است و برای حل آن نیاز به درایت پزشک و در موارد اندکی نیز دخالت قانون است.

مشکل جدی دیگر که بیش‌تر در زمینه­ مراقبت‌های پایان حیات در دیدگاه‌های مذهبی پیش می‌آید و ارتباط نزدیکی با اتانازی غیرفعال دارد، ضرورت حفظ نفس است. در این مورد با اولویت دادن به موضوعات مهم‌تری چون محدودیت بودجه­ی سلامت، می‌توان به قواعد عملی و راهگشا دست ­یافت.


مقدمه
با وجودي که مباحث مربوط به درمان بيهوده از ديرباز در پزشکي مطرح بوده است، در دهه هاي اخير اين موضوع اهميت بيشتري پيدا کرده است و به صورت مشکلي جدي در حوزه سلامت ظاهر شده است. علت اين امر را ميتوان پيرشدن جمعيت، پيشرفت تکنولوژي و تجهيزات مدرن پزشکي، بالارفتن هزينه هاي درماني و دادن اهميت بيش از حد به اتونومي بيماران دانست

وظيفه اصلي پزشک درمان بيماران است ولي خدمات پزشکي مانند تمام حرفه ها، نامحدود نيست و توان پزشک در درمان بيماريها محدود است. در مواردي که پزشک از رسيدن به هدف درماني خود ناتوان است، ادامه درمان ميتواند مستلزم نتايج ناخوشايند يا نادرستي ازجمله اتلاف منابع مالي و غيرمالي، دادن اميد واهي به بيمار و اطرافيان او و تحميل درد و رنج بيهوده به بيمار باشد. اما با اين وجود، در مواردي اجتناب از درمان بيهوده به سادگي امکانپذير نيست.

حساسيت اين موضوع از آنجا ناشي ميشود که عبارت درمان بيهوده در بسياري از استدلال هاي پزشکي به کار مي رود و يکي از توجيهاتي است که به عنوان دليلي محکم براي درمان نکردن يک بيمار، مورد استناد قرار ميگيرد بنابراين، همواره اين نگراني وجود دارد که تحت عنوان بيهودگي، درمانهاي باارزش، به ويژه در بيماران فاقد ظرفيت تصميم گيري ترک شود. از سوي ديگر، با انجام درمانهاي بيهوده، منابع و هزينه هاي محدود سلامت، به هدر رفته و ارائه عادلانه خدمات بهداشتي به مخاطره ميافتد. به علاوه، اين امر به معناي ناديده گرفتن تعهدات حرفهاي و الزامات اخلاقي پزشک است. به زعم بسياري از صاحبنظران، خودداري از درمان بيهوده، يک الزام اخلاقي براي پزشک محسوب ميشود، به طوري که با انجام آن، پزشک مرتکب قصور شده است. حکماي زمان باستان نيز با مسأله درمان بيهوده چنين مواجه هاي داشته اند. بقراط يکي از وظايف پزشک را پرهيز از درمان بيماري مي داند که کاملاً مغلوب بيماري شده است.

علاوه بر اين، وضعيتي موسوم به درمان غيرمنطقي وجود دارد که در آن، يک اقدام درماني به نتايج مطلوب منتهي ميشود ولي هزينه اين درمان بسيار بالاست يا نياز بيمار ديگري به اين درمان بيشتر است. در درمان غيرمنطقي، هزينه اي که براي درمان لازم است و ميزان کلي امکانات بهداشتي جامعه مدنظر است، در حالي که درمان بيهوده، ربطي به هزينه درمان ندارد. البته برخي از محققان اين نوع درمان را هم به نوعي درمان بيهوده تلقي ميکنند و در اين رابطه از عبارت ارزش بيهوده استفاده ميکنند؛ بدين معنا که هدف قابل دسترسي است ولي ارزش هزينه اي را که طلب ميکند، ندارد و با انجام آن، ميتوان گفت که به هدف مطلوب خود دست نيافته ايم.
 
براي درمان بيهوده دو حالت کلي ميتوان برشمرد: يکي زماني است که درمان يا هر مداخله طبي ديگري قطعاً هيچ اثري ندارد و به معناي واقعي بيهوده است. با توجه به اينکه در پزشکي به ندرت ميتوان به چنين قطعيتي دست يافت، عملاً در اغلب موارد با حالت ديگري مواجه هستيم که احتمال موفقيت وجود دارد ولي بسيار کم است و بنابراين، ناچاريم که مرزي را تعيين کنيم که درمان را در وراي آن مرز، بيهوده تلقي کنيم. نياز به ذکر است که موضوع بيهودگي را ميتوان نه تنها در مورد درمان، بلکه درمورد هراقدام پزشکي اعم از اقدامات تشخيصي، توانبخشي و پيشگيري به کاربرد ولي از آنجا که مشکلات ناشي از درمان بيهوده بسيار شايعتر و جديتر از ساير موارد است، بيشتر مباحث مربوط به بيهودگي، به امر درمان هاي بيهوده اختصاص يافته است و اين مقاله نيز عمدتا به مسائل بيهودگي در درمان پرداخته است، ولي عمده مطالب ذکر شده قابل تعميم به ساير خدمات سلامت نيز است. ضمنا يکي از چالش برانگيزترين مباحث درمان بيهوده، در رابطه با تقاضاي درمان بيهوده در بيماران درحال مرگ است که به علت حساسيت آن، مشاجرات زيادي را برانگيخته و اختلاف ديدگاههاي زيادي را به خود اختصاص داده است. بسياري از مباحث ديگر مربوط به بيهودگي، از منظر اخلاقي ابهامي نداشته، عمدتا به دلايل مشکلات اجرايي يا انگيزه هاي غيراخلاقي ايجاد ميشود.
در اين پژوهش، مسائل مهمي که در رابطه با درمان بيهوده پيش مي آيد، از چند منظر کلي مورد بحث قرارگرفته است:
١- تعريف بيهودگي و نيز ابهامات و اختلاف ديدگاههاي موجود در تعريف بيهودگي
٢- تطبيق تعريف بر مصاديق و ابهام در نحوهي قضاوت ما دربارهي بيهودگي يک درمان خاص
٣- مشکلات عملي و تزاحمات رايج که در دو بخش به آن پرداخته شده است:
الف: تعارض بين پرهيز از درمان بيهوده و اتونومي بيمار
ب: ملاحظه تقدس حيات در مراقبت هاي پايان حيات


روش کار
تصميم گيري درباره بيهوده بودن يک اقدام درماني خاص و چگونگي مواجهه با اين بيماران، از موارد بسيار حساسي است که ميتواند منجر به اتخاذ تصميمات غيراخلاقي از سوي درمانگران شود. مطالعه حاضر، به روش مروري نگاشته شده و در صدد روشن کردن ابعاد نظري و عملي درمان بيهوده به منظور تسهيل در امر تصميم گيري اخلاقي درباره اين بيماران است.


۱- تعريف بيهودگی
 اصطلاح  futy  مربوط به قرن شانزدهم، از يک کلمه لاتین معادل leaky به معناي رخنه دار و نشت کننده گرفته شده است. در افسانه هاي کلاسيک اين تعبير را در موردي به کار برده اند که خدايان به دختران دانوس فرمان ميدهند که آب را با سبد، به جايي حمل کنند و آنها هرچقدر که تلاش ميکنند، به هدف نمي رسند. اين کار شبيه همان کاري است که در درمان بيهوده انجام ميشود!

وقتي ما از بيهوده بودن کاري حرف ميزنيم، معنايي که ناخودآگاه به ذهن متبادر مي شود اين است که هدف خاصي مدنظر ماست و براي ما امکان انجام اقداماتي وجود دارد که آن اقدامات، ما را به هدف موردنظر نميرساند. محققان بسياري اين شرح ساده را براي درک مفهوم بيهودگي در پزشکي کافي ندانسته و ضمن انتقاد از آن، به ارائه تعريف هاي گوناگوني براي بيهودگي در پزشکي پرداخته اند و براي توضيح آن اصطلاحات گوناگوني را به کار گرفته اند که به ابهام آن افزوده است.

  از شاخص ترين تعاريف بيهودگي پزشکي، تعريف با معيارهاي کمي است که مبتني بر احتمال موفقيت يک اقدام است. براساس رايج ترين تعريف، اقدامي بيهوده تلقي ميشود که در صد مورد مشابه قبلي، نتيجه اي درپي نداشته است. تعاريف کيفي نيز از بيهودگي ارائه شده است، از آن جمله يکي از اين تعاريف در باب درمانهاي بيهوده پايان حيات، درماني را بيهوده تلقي ميکند که بيمار را در وضعيت بيهوشي دائم نگه دارد يا نتواند وابستگي بيمار را به مراقبتهاي ويژه خاتمه دهد.

  اين تعاريف عمدتاً مبتني بر اين فرض است که اهداف مد نظر ما، اهداف فيزيولوژيک است که تنها پزشک صلاحيت تشخيص آن را دارد، پس تعيين بيهودگي در حيطهي وظايف پزشک است. در حالي که برخي ديگر، خواسته بيمار را در اولويت ميدانند و از نظر ايشان، فايده و سود الزاما نبايد امري عيني باشد، بلکه بايد براساس اهداف بيمار که حتي ممکن است ذهني باشد، تعريف شود. بر اين مبنا برخي از محققان عبارت درمان بيهوده را نقد کرده و ترجيح ميدهند که در اين موارد از درمان بي نتيجه يا بيفايده استفاده کنند.

واژه بيهودگي اغلب اشاره به بيهودگي فيزيولوژيک دارد و عمدتا به احتمال دستيابي به نتايج مطلوب فيزيولوژيک نظر دارد، درحالي که نتيجه به منافع مورد نظر بيمار اشاره دارد.  علاوه بر تعاريف گوناگوني که از مفهوم بيهودگي پزشکي ارائه شده است، نگرش هاي ديگري نيز وجود دارند که مفهوم درمان بيهوده را معتبر نميدانند يا آن را به مسائل ديگر قابل تحويل ميدانند. برخي از صاحبنظران اساساً تعيين بيهوده بودن يک اقدام را تنها به صورت گذشته نگر امکان پذير ميدانند. به عقيده آنها تقريبا غيرممکن است که تعيين کنيم که يک درمان، درمورد يک بيمار قطعاً بيهوده  است. عوامل ذهني و عيني فراواني در تاثير يک درمان دخالت دارند که با هيچ دقت و محاسبه اي نميتوان ميزان آن را تخمين زد، بنابراين، منطقي نيست که با تعيين احتمال موفقيت يک درمان، حکم به بيهوده بودن يا نبودن يک درمان کنيم. ما به جاي جست و جو براي يافتن يک تعريف، بايد درپي يافتن يک نقطه عطف براي ادامه ندادن يک درمان باتوجه به شرايط خاص هر بيمار باشيم و تنها راهي که داريم اين است که به طور قراردادي مرزي را به عنوان حد بيهودگي بپذيريم.
 
برخي ديگر معتقدند که بخش اعظم بحث هاي فراواني که تحت عنوان درمان بيهوده صورت ميگيرد، نامربوط است. از جمله اينکه برخي معتقدند مباحث بيهودگي، دراصل يک اختلاف عقيده بين پزشکان و بيماران است يا گروهي معتقدند که جدي شدن اين مباحث در قرون اخير، به دنبال نقدهايي است که اخيرا به اتونومي افراطي بيماران صورت ميگيرد و در واقع حربه اي است که مخالفان اتونومي، براي اثبات مضرات بهادادن بيش از حد به اتونومي بيماران مطرح ميکنند.

  گروهي نيز معتقدند که مباحث بيهودگي، در اصل مباحث قدرت است و برخي از پزشکان به علت ناراضي بودن از اينکه قدرت گذشته خود را از دست داده اند، اين مباحث را چنين جدي مطرح کرده اند.البته برخي بر اين باورند که آنچه پزشکان در گذشته دارا بوده اند و امروز از دست داده اند، قدرت آنها نبوده، بلکه اعتماد استواري بوده که درسايه تعهدات قوي پزشک و در قالب نقش حکيمانه و خداگونه پزشکان به وجود آمده است در اين رابطه ديدگاه ديگري نيز وجود دارد که معتقد است که در وراي بسياري از مشاجرات مربوط به تقاضاي درمان بيهوده، ترس بيمار از رهاشدن و نياز او به مراقبت و تسکين وجود دارد و تقاضاي اصلي بيمار، توجه و مراقبت از طريق درمان است. به عقيده اينها مباحث بيهودگي بايد از نقطه نظر اخلاق مراقبت مورد ملاحظه قرار گيرد.
 
٢- معيارهاي تعيين درمان بيهوده
علاوه بر ابهاماتي که در تعريف اقدامات طبي بيهوده وجود دارد، تعيين بيهوده بودن يک اقدام خاص و تطبيق يک تعريف بر يک مورد مشخص نيز به سادگي امکانپذير نيست. ابهام در اين قضاوت، که گاهي ممکن است ناشي از ابهام در تعريف بيهودگي باشد، منجر به اختلاف سليقه هاي بسياري شده است که دسترسي به يک دستورالعمل کلي را نامحتمل کرده و تصميم گيري در موارد خاص را بسيار مشکل کرده است. در اين رابطه، رويکرد برخي از صاحبنظران قابل ذکر است که معتقدند در مواجهه با درمان بيهوده، بايد هرگونه تعريفي را رها کرد و باتوجه به شرايط خاص هر مورد، درصدد يافتن راهي منصفانه بود. به هرحال، اين ديدگاه نيز در قضاوت در مورد بيهودگي با مشکلات خاص خود روبه روست.

 
سودجويي ها در تعيين بيهودگي درمان
مسائلي وجود دارد که به طور غيراخلاقي قضاوت درمورد بيهودگي را تحت تاثير قرار ميدهد؛ يکي از اين مسائل، مربوط به منبع تامين هزينهي درمان است. در مواردي که شرکتهاي بيمه هزينه درمان را به عهده دارند، بيهودگي بهانه خوبي براي قطع زودتر درمان است، درحالي که در مواردي که هزينه درمان توسط بيمار تامين ميشود، ممکن است درمانگر به دليل منافع مادي، تمايل به ادامه دادن درمان بيهوده داشته باشد. از موارد ديگر، تمايل پزشک به درمان بيهوده بيمار به منظور درگيرنشدن با بستگان بيمار يا ترس از اتهام و شکايت يا به قصد آموزش دانشجويان است.  همچنين، ممكن است پزشك براي احتراز از قطع ارتباط بيمار، به خواسته هاي نابجاي او تن دهد. تجويز بيرويه آنتي بيوتيكها يا فرمهاي تزريقي داروها از اين موارد است كه نياز به فرهنگ سازيهاي گسترده هم در بيماران و هم در پزشكان دارد. اين عوامل غيراخلاقي، ابعاد پيدا و پنهان بسياري دارد و حذف آنها راهکارهاي پيچيده اي را مي طلبد که نياز به بررسي بيشتري دارد و مجال ديگري را مي طلبد.
در اينجا صرفنظر از اين موارد، به مهمترين مسائلي که در تعيين بيهوده بودن درمان در يک مورد خاص، مشکلساز ميشوند، اشاره ميشود.
 
هدف درمان
بيهوده بودن درمان، به معناي بي فايده بودن درمان و ناتواني آن در دستيابي به هدف است. اولين سؤالي که ممکن است پيش آيد، اين است که هدف از درمان چيست و ما چه چيزي را فايده ميدانيم؟ اغلب اختلافاتي که در مورد درمان نکردن يا قطع درمان يک بيمار پيش مي آيد، ناشي از اختلاف عقيده در اين موضوع است. هدف ما از اقدامات پزشکي، ممکن است حفظ حيات بيمار، تسکين درد و آرامش بيمار، رضايت بيمار و همدلي با او يا بهبود کيفيت زندگي باشد که با ملاحظه هريک، ممکن است قضاوت ما در باب بيهوده بودن يک درمان تغيير کند. حتي ممکن است اقدام به درمان بيهوده، با هدف اميد دادن به بيمار و تسکين رواني او صورت پذيرد. با توجه به اينکه در درمان همواره سود و فايده بيمار مدنظر است، ممکن است با دخالت دادن ارزش هاي بيمار، پاي برخي منافع غيرواقعي و ذهني نيز به ميان آيد، مثلاً بيماري ممکن است متقاضي يک IVF کاملا بي اثر باشد ولي اينکار به او اين آرامش را ميدهد که تا آخر عمر احساس کند که از هيچ تلاشي فروگذار نکرده است. يا ممکن است بيمار درباره درمان، ديدگاه هاي کاملاً شخصي و احياناً غيرعلمي داشته باشد و پزشک را موظف به رعايت آن بداند.



کيفيت مطلوب حيات
کيفيت حيات شاخصي است که در ارزيابي خدمات سلامت، بهعنوان هدف درماني، مورد توجه بسياري از صاحبنظران است. به عقيدهي آنان طولاني کردن زندگي، زماني ارزشمند است که بتواند سطح مطلوبي از زندگي را تامين کند و درماني که چنين سطحي را فراهم نکند، بيهوده تلقي ميشود. درصورت پذيرش اين عقيده، با مشکل مهم تعيين استانداردي براي کيفيت مطلوب حيات روبه رو هستيم، به ويژه که بررسيهاي متعددي نشان داده است که پزشکان اغلب سطح کيفيت زندگي بيماران را کمتر از خود بيماران ارزيابي ميکنند و اغلب فاکتورهاي غيرپزشکي مثل روابط  اجتماعي بيمار را درنظر نمي گيرند.


اختلاف در ارزشهاي پزشک و بيمار
يکي از جديترين اختلافاتي که درباب درمان بيهوده پيش ميآيد و مباحث پرتنشي را به دنبال دارد، مواردي است که نتيجه به راحتي قابل پيشبيني است ولي درمورد موجه بودن يا نبودن نتيجه، اختلافنظر وجود دارد. اين اختلاف در واقع اختلاف در ارزشهاي پزشک و بيمار است. مثلاً در يک بيمار چه نوعي از » در حال مرگ، سؤال محوري اغلب اين است که ممکن است پزشک معتقد «؟ حيات ارزش حفظ کردن دارد باشد که حيات نباتي يا سطوح پايين حيات در يک بيمار در حال مرگ، ارزش حفظ کردن ندارد، درحالي که بستگان بيمار بهويژه در زمينه اعتقادات مذهبي، حيات را در هر سطحي مقدس شمرده و حفظ آن را الزامي بدانند، در اينباره همچنين، ميتوان به اختلاف در مباني نظري افراد اشاره کرد. به عنوان مثال، درحالي که قائلين به تقدس حيات، حفظ حيات بيمار را در هر شرايطي ضروري ميدانند، يک نتيجه گرا ممکن است طولاني شدن حيات، به هر قيمتي را به سود بيمار يا به سود جامعه نداند يا کيفيت حيات را مدنظر قرار دهد.

 
حق تصميم گيري
اختلافي که در ارزشها و ديدگاههاي افراد وجوددارد، موجب اتخاذ تصميم هاي مختلف و حتي متضاد درباره شروع يا ادامه درمان يک بيمار ميشود. يکي از سؤالات مهمي که در زمينه درمان بيهوده پيش مي آيد، اين است که از نظر اخلاقي چه کسي حق تصميم گيري دارد؟ در اين زمينه، نظرات متفاوتي ارائه شده است:

١- بسياري از محققان بر اين عقيده اند که تصميم گيرنده نهايي پزشک است و هيچ فرد ديگري صلاحيت قضاوت درباره بيهوده بودن يا نبودن يک درمان را ندارد. اين گروه، عمدتاً تقليل گراياني هستند که مسائل مربوط به بيهودگي را از سنخ ساير مشکلات طبي مي شمرند و آن را به يک مسأله حرفه اي تقليل ميدهند که پزشک با تکيه بر تجربيات و آموخته هاي خود، دراين باره به تشخيص ميرسد و تصميمگيري درباره آن را منحصرا در حيطه تخصصي پزشک موجه ميدانند. ايرادي که به اين ديدگاه وارد ميشود، اين است که ممکن است يک مورد خاص، در گذشته، مشابه نداشته باشد تا براساس آن تصميم بگيريم. به علاوه، تجربيات باليني نشان ميدهد که حتي در بيماراني که بيماري مشابه دارند، سير بيماري تفاوتهاي بسياري را نشان ميدهد، درحالي که قضاوت کردن براساس نتايج درماني مثلاً صد بيمار قبلي، مستلزم اين است که بيماران را يکسان فرض کنيم. نقد ديگري که به اين پيش بيني وارد است، اين است که اين پيش بيني مستعد يک خطاي بزرگ است و آن اينکه ميتواند خودش، به طور اتوماتيک خودش را تاييد کند. با پذيرش بيهوده بودن درمان، درمان قطع ميشود و فرد ميميرد و اين مرگ تاييدي بر اجتناب ناپذير بودن مرگ او تلقي ميشود.
 
٢- گروه ديگري از محققان تصميم گيري را حق بيمار يا تصميم گيرنده جانشين او مي دانند. دليل آنها اين است که وقتي بيماري تقاضاي درماني را دارد که پزشک آن را بيهوده ميداند، ادعاي يک حق مثبت را دارد و آن دريافت کمک و رسيدگي است و اين وظيفه پزشک است که تلاش کند تا او به حق خود برسد. نقدي که به اين ديدگاه وارد است، اين است که ممکن است تصميم بيمار غيرمنطقي باشد و موجب شود که به بيمار رنج بيهوده اي تحميل شود يا منابع محدود بهداشتي تلف شود، همچنين، اينکار با وجدان حرفه اي پزشک سازگار نيست.

 
٣- گروه ديگري معتقدند که تصميمات مربوط به درمان بيهوده، بايد براساس توافق عمومي اتخاذ شوند تا احتمال يک اقدام غيراخلاقي به حداقل برسد. با اينوجود، بارها ديده شده است که توافق عمومي به ويژه درمورد اقوام اقليت، بر يک حکم ناعادلانه صورت گرفته است.
 
۴- ديدگاه ديگر معتقد است که حق با کسي است که بيشترين تاثير را از يک تصميم ميپذيرد که اين فرد اغلب بيمار است ولي در مواردي که هزينه سنگيني به سيستم سلامت وارد ميشود، ميتوان حق تصميم گيري را به درمانگر داد.


 
٣- مشکلات عملي و تزاحمات رايج
در تعريف و تعيين موارد درمان بيهوده ابهامات و اختلاف سليقه هاي زيادي وجود دارد ولي حتي پس از تطبيق تعريف بيهودگي بر يک درمان خاص، مشکل خاتمه نمي يابد؛ به ويژه در مورد بيماران درحال مرگ که بيهوده دانستن درمان به معناي مرگ قريب الوقوع بيمار است و هيجانات شديد و واکنشهاي غيرعقلاني بستگان بيمار را به همراه دارد.در ادامه به دو مورد از مهمترين اين موارد اشاره ميشود:
الف: تقاضاي درمان بيهوده و اتونومي بيمار مهمترين مسأله اي که درزمينه درمان بيهوده در سيستم بهداشتي کشورها، مشکلات پرتنش و گاه پرجنجالي را ايجاد ميکند، تعارض بين وظيفه حرفهاي پزشک مبني بر پرهيز از درمان بيهوده و احترام به حق اتونومي بيمار است. اين مسأله، به ويژه در کشورهايي مشکل ساز ميشود که به اتونومي بيماران بهاي بسياري داده ميشود.

از عوامل مهم در حل اين نوع اختلافات، ديدگاه ما در مورد نوع رابطه پزشک با بيمار و قهري بودن يا قراردادي بودن اين رابطه است که در پسزمينه بسياري از تعارضات اخلاقي به چشم مي خورد. در پزشکي سنتي، پزشک براساس الزامات دروني خود، اقدام به انجام وظايف خود ميکرد و درمان بيهوده را انجام نميداد، درحالي که قراردادي بودن ارتباط پزشك با بيمار، بدين معناست که آنها، براساس نوعي قرارداد، درقبال يکديگر مسؤوليت دارند و وظيفه پزشک الزام به قرارداد است. در اين ديدگاه که ويژگي پزشکي نوين است، اغلب، پزشک نقش ارائه دهنده خدمات به افراد متقاضي را دارد و پزشکي، تجارت يا معامله اي است که خدمات تکنولوژيک و اطلاعات را با تقاضا و نيازهاي افراد مستقل مبادله ميکند. براساس اين ديدگاه، بيمار، يك مشتري محسوب ميشود و زمانيکه تقاضاي درمان بيهوده اي را دارد، پزشک بايد به درمان او بپردازد. در حالي که اين کار با تفکر اخلاقي متعارف ما سازگار نيست. نقد ديگري که بر اين ديدگاه وارد است، اين است كه مشتري بودن بيمار با مشتري بودن در يك سوپرماركت متفاوت است و نبايد جايگاه پزشك را به جايگاه يك فروشنده كالا تقليل داد. نقش سنتي پزشك به عنوان تامين كننده خير و خدمت، بسيار مطلوبتر از چنين نگرشي است ٢٥ صرفنظر از هريک از اين ديدگاهها، توجه به عواملي که موجب تقاضاي درمان بيهوده از سوي بيمار ميشود، کمک بزرگي به حل اين مسأله ميکند. تقاضاي درمان بيهوده از سوي بيمار يا تصميم گيرنده جايگزين او، علل مختلفي دارد. يکي از مهمترين و جديترين آنها وجود اختلاف بين ارزشهاي بيمار و پزشک است که به سادگي برطرف نميشود ولي ناشايع است. يکي از شايعترين عوامل ايجاد اين مشاجرات، بي اعتمادي و بي اعتنايي کادر درماني به واکنشهاي عاطفي بستگان بيمار است. مسائل شخصي همراهان، مانند احساس گناه نسبت به بيمار يا عواقب سنگين مرگ بيمار مثلاً از دست دادن يک امتياز مهم در صورت فوت بيمار، ميتواند عامل مهمي در پافشاري بستگان بيمار براي ادامهي درمان باشد.

بيماري که از همه چيز نااميد شده، ممکن است حتي به احتمال کمتر از يک درصد هم اهميت بدهد يا ممکن است نظر پزشک را به حساب يک اشتباه تشخيصي بگذارد. اصولاً در شرايط حساس و خاص، ما بيشتر با هيجانات افراد مواجه هستيم تا با رفتارهاي عقلاني و منطقي.

عوامل اجتماعي نيز ميتواند به اين مشکل دامن بزند، مثلاً نابرابري هايي که در طول تاريخ در درمان سياهپوستان انجام شده، موجب بي اعتمادي آنها به سياستگذاران و نظام سلامت کشور شده است؛ از اين رو، ممکن است يک بيمار سياهپوست، ادعاي پزشک سفيدپوست را مبني بر بيهوده بودن يک درمان، به حساب سهل انگاري و بي اعتنايي او گذاشته و آن را نپذيرد. بيمار ممکن است اعتقادات و تصورات خاصي درمورد مرگ، زندگي يا بيماري داشته باشد و به اين دليل خواستار يک اقدام درماني خاص مثلاً تجويز آنتي بيوتيک يا کورتون باشد، درحالي که تجربه قبلي بيمار در باب موفقيت آميز بودن يک درمان بيهوده مثل آنتي بيوتيک تراپي در سرماخوردگي ميتواند کاملا اتفاقي يا مربوط به اثر پلاسبو باشد. در هنگام بروز اين تعارضات، وجود تعاملي بين طرفين بحث براي رسيدن به يک تصميم مشترک ضروري است. اغلب اين مشاجرات با صرف وقت کافي، ايجاد اعتماد، رفع علل تقاضاي درمان بيهوده و گرفتن کمک يا مشاوره از ديگران برطرف ميشود ولي اگر با وجود مذاکره و مشورت گرفتن از سايرين، توافق حاصل نشد، وجود يک استاندارد مورد قبول جامعه، براي ختم اختلافات لازم خواهد بود که در مرحله اول ميتواند توسط کميته اخلاق بيمارستان و در مرحله بعد، توسط مراجع قانوني کشور ارائه شود. در هر حال، اين مسائل بايد تا حد امکان پيش بيني شده و راهکارهاي مناسب و دستورالعمل هاي اخلاقي يا حقوقي ازقبل براي آن در نظر گرفته شود.
 

ب: قطع درمان و ملاحظه تقدس حيات
اگرچه ديدگاه هاي مذهبي اغلب مباحث مربوط به بيهودگي را تحت تاثير قرار ميدهد، مهمترين چالشي که در اين زمينه ايجاد ميشود و گاهي در تقابل جدي با ساير ديدگاهها برآمده و موجب ابهامات اجرايي بسياري مي شود، مسأله تقدس حيات و در نتيجه عدم جواز قطع درمان است. بر اساس ديدگاه اغلب اديان، حيات امري مقدس بوده و انسانها موظفند که به آن احترام بگذارند. بر اين اساس، کشتن انسانها نهي شده و به حفظ جان انسانها فرمان اکيد داده شده است. اين فرمانها با چنين تاکيدي مانع از اين ميشود که پيروان اين اديان، بيماري را به حال خود رها کنند، حتي اگر اين درمان کم اثر باشد يا هزينه غيرمنطقي و بسيار زيادي را طلب کند.

ديدگاه اسلام نيز در باب حيات بسيار سختگيرانه است در هر موردي كه حفظ » ، تاجايي که براساس احکام فقه شيعه نفس، بر ارتكاب حرام، توقف داشته باشد، ارتكاب آن واجب است بنابراين، اگر حيات انسان يا حتي حيواني متوقف بر غصب اموال ديگران باشد، اينکار جايز و بلکه واجب است. مثلاً ميتوان غذا يا دارو يا نخ بخيه را به زور از کسي که آن را دارد و از دادن آن امتناع ميکند و نيز نياز ضروري به آن ندارد گرفت. MIGNA.IR همچنين، اگر حفظ جان يا  سلامتي مسلماني متوقف بر قطع و پيوند عضو ميتي باشد، اذن قبلي و وصيت او و حتي اجازه ورثه لازم نيست.
نکته ديگر اينکه هر هزينه اي که براي حفظ حيات جانداري لازم باشد، بايد پرداخت شود، مگر امر مهمتري در کار باشد. اين امر به جهت تقدس ذاتي حيات است که شامل ساير جانداران نيز ميشود، مثلاً زماني که ترس غرق شدن کشتي وجود دارد و بايد براي سبک شدن کشتي، همه چيز را به آب بيندازند، لازم است که از هلاک حيوان تاحد ممکن احتراز شود و تا زماني که شئ اي وجود دارد، موجود زنده اي را به آب نيندازند، درحالي که ممکن است ارزش آن اموال بيش از ارزش حیوانات باشد.  يعني بالابودن هزينه درمان، به خودي خود نميتواند توجيهي بر قطع يک درمان غيرمنطقي يا درماني که احتمال موفقيت آن بسيار کم است باشد. البته اگر درمان کاملا بيهوده باشد و عرفاً حيات بيمار را طولاني نکند، الزامي به ادامه درمان نيست.
 
با اين اوصاف درحالتي که درمان کاملا بيهوده نيست و احتمال ضعيفي براي موفقيت وجود دارد يا انجام اقدام درماني مستلزم هزينه گزاف و نامعقول است، تنها وجود حكم ديگري كه بتوان براي آن، اولويتي شرعي يا عقلي به دست آورد، ميتواند مجوز قطع يا شروع نکردن درمان باشد. هنگامي كه بين امتثال دو حكم، منع جمع وجود داشته باشد، عقل حكم ميکند كه فرد به دنبال عاملي باشد كه با ايجاد رجحان در يك انتخاب، او را در انتخاب گزينه مهمتر ياري كند كه از اين امر به ترجيح اهم بر مهم تعبير شده است، مثلاً در ملاکهاي اولويت، حفظ جامعه اسلامي، از حفظ جان افراد مهمتر است، حفظ جان بر حفظ آبرو اولويت دارد. در غياب عامل اهميت، احتمال وجود عامل مرجح نيز ميتواند عاملي براي ترجيح محسوب شود.

 ج: مشکلات مالي
محدوديت منابع مالي يا ساير امکانات درماني حکم ميکند که توزيع منابع بهصورت سازماندهي شده انجام شود. بديهي است که تخصيص منابع به بيماراني مانند بيماران مرگ مغزي که از درمان هيچ سودي نميبرند يا سود بسيار کمي ميبرند، مستلزم حذف هزينه هايي در قسمتهاي ديگر بهداشت و درمان خواهد بود و تمرکز منابع مالي به اين سمت، به منزله به مخاطره انداختن حيات ساير انسانها است. در اينجا بايد با اولويت دادن به حيات انسانهاي ديگري که با درمان نجات مييابند، منابع درماني را به بخشهاي مهمتر تخصيص دهيم. با ملاحظه اين امر، با کارشناسي ابعاد فردي و اجتماعي مسأله و با در نظر گرفتن مقدار کلي امکانات در توزيع منابع، ميتوان با اولويت بنديهاي دقيق، به دستورالعملها و سياستگذاريهاي مناسب و معقول دست يافت. از اينرو، ابعاد گوناگون و عواقب کوتاه مدت و درازمدت اين کار بايد توسط کارشناسان سنجيده شود و با اجتناب از درمانهاي پرهزينه و بيهوده، امكانات درماني را بر مبناي اولويتها به بيماران تخصيص داد.

 
بحث و نتيجه گيري
مباحث مربوط به درمان بيهوده از مباحث ناشايع اما پرتنشي است که از يکسو ميتواند به محروميت برخي از بيماران از خدمات درماني منجر شود و از سوي ديگر، به اتلاف سرمايه هاي محدود حوزه سلامت منتهي شود. بيهودگي با عوامل متعددي چون ويژگيهاي فرهنگي و اجتماعي، نظام ارزشي پزشک و بيمار، اهداف درماني، مسائل عاطفي و مسائل کاملا شخصي گره ميخورد و اين تنوع، امکان دسترسي به يک توافق عام را نامحتمل ميکند. با اين اوصاف ميتوان گفت که: بخشي از مشکلات مربوط به درمان بيهوده، بدون حل مسائل نظري و مطالعات کارشناسانه عملي قابل رفع نيست. در اينگونه امور، لازم است که متخصصان رشته هاي مختلف، به بررسي ابعاد مختلف اين مشکل بپردازند. مباحث مربوط به وجوب حفظ نفس و تقدس حيات و ملاحظات مربوط به سرانه درمان و سياستگذاري هاي متناسب با آن، همچنين، کسب اطلاعات تجربي مربوط به سير بيماريها، به منظور پيش بيني هرچه دقيقتر نتايج درمان از اين گروهند.

بخش ديگر، اموري هستند که نياز به درايت پزشک و تيم درمانگر دارند. اولين مرحله در حل مشکل تقاضاي درمان بيهوده، تلاش براي شناخت ابعاد مسأله است که ممکن است مسائل عاطفي، بي اعتمادي به پزشک يا دلايل کاملا شخصي باشد. با آگاهي به علل تقاضاي بيمار و بستگان او ممکن است بتوان به توافق عادلانهاي دست يافت. اگر به وسيله مذاکره توافق حاصل نشد، نياز به وجود يک دستورالعمل کارشناسي شده و از پيش تعيين شده هست که با استناد به آن تصميم مشخصي اتخاذ شود.

در تمام موارد درمان، بايد به خاطر داشت که بين درمان و مراقبت تفاوت هست. درمان و حفظ حيات نقطه پايان دارد، درحالي که مراقبت بي انتهاست و اين امر، توجه بيشتر به طب تسکيني و مديريت درد را ميطلبد.

در نهايت، بخش مهمي از مشکلات مربوط به درمان بيهوده، ناشي از انگيزه هاي غيراخلاقي و حتي سودجويي هاي افراد يا ارگانهاي مختلف است. اين مسائل كه بسيار پيچيده بوده و طيف بسيار متنوعي از مشكلات را در برميگيرد، ابعاد پيدا و پنهان بسياري دارد و نيازمند بررسيهاي دقيق، رفع خلاهاي قانوني و وضع قوانين كارآمد و حتي دخالتهاي قضايي است. در برخي موارد نيز نياز به فرهنگسازي گسترده در بيماران و پزشكان دارد.

 
منصوره مدني
دانشجوي دکتراي اخلاق پزشکي مرکز تحقيقات اخلاق و تاريخ پزشکي، گروه اخلاق پزشکي، دانشکده پزشکي، دانشگاه علوم پزشکي تهران

 
منابع
1- Jerker NS, Schneiderman LJ. Futility and rationing. Am J Med 1992; 92(2): 189-6.
٢- آرامش ك. بيهودگي در پزشكي. مجله ايراني اخلاق و .۴۷-۵۲ :( تاريخ پزشكي ۱۳۸۷ ؛ دوره ۱ شماره ۴
3- Cowley C. Medical Ethics, Ordinary Concepts and Ordinary Lives. New York: Palgrave Macmillan; 2008, p.85, 182-183.

4- Lo B. Resolving Ethical Dilemmas, a Guide for Clinicians, Third edition. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2005, p.61.
5- Lantos JD, Singer PA, Robert M, et al. The illusion of futility in clinical practice. Am J Med1989; 87(1); 81-4.
6- Lawson DA. Futility. Current Anaesth Crit Care 2004; 15: 219-23.
7- Mohindra RK. Medical futility: a conceptual model. J Med Ethics 2007; 33(2): 71-5.
8- Scanlon A, Murphy M. Medical futility in the care of non-competent terminally ill patient: Nursing perspectives and responsibilities. Aust Crit Care 2012, PMID: 23218919
9- Young R. Medically Assisted Death. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2007, p. 31-32.
10- Schneiderman LJ, Jecker NS, Jonsen AR. Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 1990; 112(12): 949- 54.
11- Caocci G, Pisu S, Vacca A, et al. Clinical, psychological and ethical dilemmas: the case of unrelated bone marrow transplantation in adult thalassemic Patients. In: Murphy D. Longo D. Encyclopedia of Psychology of Decision Making. New York: Nova Science Publishers; 2009, p. 106-7.
12- Jonsen AR, Siegler M. Winslade WJ. Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine, 6th edition. MC: Graw Hill; 2006, p 29.
13- Ewer MS. The definition of medical futility: are we trying to define the wrong term? Heart Lung 2001; 30(1): 3-4.
14- Baqeri A. Controversy over medical futility. First UNESCO Bangkok Bioethics Roundtable; 2005.
15- Schneiderman LJ, Faber-Langendoen K Jecker NS. Beyond futility to an ethic of care. Am J Med 1994; 96(2): 110-4.

16- Kleespies PM, Miller PJ, Preston TA .End of Life Choices in Decision Making Near the End of Life Issues, Developments ,and Future Directions. New York: Routledge Taylor & Francis Group; 2009, p133.

17- Bayley C. Hospital, contemporary ethical problems of the. In: Stephen G (ed). Encyclopedia of Bioethics, 3rd edition. USA: Macmillan Reference; 2004, p. 1181.

18- Dickenson D, Richard H, Michael P. The Cambridge Medical Ethics Workbook, Second Edition. New York: Cambridge University Press; 2010, p. 10.
19 - اسلامي تبار ش، آيت اللهي م. مسائل اخلاقي و حقوقي ، در قتل ترحم آميز، چاپ اول. تهران: انتشارات مجد؛ ۱۳۸۶ . ص ۱۲۰

٢٠ - لاريجاني ب. پزشك وملاحظات اخلاقي، چاپ اول. ب. پزشك وملاحظات اخلاقي، چاپ اول. . تهران: براي فردا؛ ۱۳۸۳ ، جلد دوم،ص ۱۵۲
21-Kopelman LM. Conceptual and moral disputes about futile and useful treatments. J Med Philos 1995; 20(2): 109-21.
22- Davis JK. Futility, conscientious refusal, and who gets to decide. J Med Philos 2008; 33(4): 356-73.
23- Erde EL. A method of ethical decision making. In: Monagle JF, Thomasma DC. Health Care Ethic: Critical Issues for The 21st Century. Sudbury, USA: Jones and Bartlett; 2005, p 534.
24- Ten Have H. A helping and caring profession: medicine as a normative practice. Clin Bioethics 2005; 26: 75-97.
25- Schwartz L, Preece PE, Henry RA. Medical Ethic: A Case-based Approach. Philadelphia: Saunders WB company; 2003, p. 71.
26- Anonymous. EPEC, The education for physicians on end of life care. http://endlink.lurie.northwestern.edu/advance_car e_planning/module1.pdf.(accessed in 2012)
27- Snyder JE, Gauthier CC. Evidence eased medical ethics: cases for practice based learning. Totowa, USA: Humana Press; 2008, p. 6.
٢٨ - موسوي خميني ر. تحرير الوسيلة. ترجمهي اسلامي ع. چاپ بيست و يکم. قم: دفتر انتشارات اسلامي؛ ۱۴۲۵ ، جلد . ۳،ص ۲۹۹
٢٩ - نجفي صاحب الجواهر م. جواهر الكلام في شرح شرائع الإسلام، چاپ هفتم. بيروت: دارإحياء التراث العربي؛ . ۱۴۰۴ ، جلد ۳۱ ،ص ۳۹۶
٣٠ - علامه حلّي ح. قواعد الأحكام في معرفة الحلال و ، الحرام، چاپ اول. قم: دفتر انتشارات اسلامي؛ ۱۴۱۳ ، جلد ۳ . ص ۱۱۸
٣١ - لنكراني م. جامع المسائل (فارسي - فاضل)، چاپ . يازدهم. قم: انتشارات امير قلم؛جلد ۱،ص ۵۷۴
٣٢ - عاملي شهيد ثاني ز. مسالك الأفهام إلي تنقيح شرائع ، الإسلام، چاپ اول. قم: مؤسسة المعارف الإسلامية؛ ۱۴۱۳ . جلد ۱۵ ،ص ۳۸۳
٣٣ - خامنه اي ع. پزشكي در آيينه اجتهاد. طرح و تحقيق ، محمدزاده خ ع، چاپ اول. قم: انتشارات انصاريان؛ ۱۳۷۵ . ص ۱۷۷
۳۴ - حسيني شيرازي م. الفقه و القواعدالفقهية، چاپ اول. . بيروت: مؤسسه امام رضا ع ؛ ١٤١٣ ه ق،ص
مرجع : اخلاق و تاریخ پزشکی
نام شما

آدرس ايميل شما
  • نظراتی که غیر از زبان فارسی یا غیر مرتبط با خبر باشد منتشر نمی‌شود
  • نظرات پس از تأیید مدير حداكثر ظرف 24 ساعت آينده منتشر می‌شود

عوامل شخصیتی که کارایی واکسن کووید ۱۹ را تعیین می‌کند
تنبیه روانی کودکان ممنوع
چه کار کنیم تا در محیط کار مضطرب نباشیم؟
راهکارهایی برای کنترل اضطراب قبل از جراحی
عواملی که به افسردگی دامن می‌زنند!
تاب آوری در والدگری کودکان با نیازهای ویژه
بهترین راه برای درمان احساس تنهایی چیست؟
چه وقت به یک مرد نباید اعتماد کرد؟
از مشاوره ازدواج نترسید!
چطور در شبکه‌های اجتماعی بهتر گفت‌و‌گو کنیم؟
پانزده اصل ارتباطی والدين با نوجوانان
تاب آوری زنان و افکار دخترانه
موفقیت هایی که نصیب افراد صبور می شود،همان فرصت هایی است که توسط افراد عجوا رها می شود