پاسخ یک روانپزشک به نگرانی های برخی روان شناسان مخالف انتقال
توضیحات میگنا: ما به عنوان یک رسانه رسمی کشور در حوزه روان شناسی، برای احترام به سلایق گوناگون و اطلاع رسانی بهتر به شما مخاطبین گرامی، موظف هستیم رویدادها و اتفاقات حواشی این رشته محبوب را با رعایت اصل بیطرفی و بدون جانبداری پوشش دهیم و به انعکاس نظرات اساتید دانشگاهی مخالف و یا موافق انتقال رشته روان شناسی از وزارت علوم به وزارت بهداشت بپردازیم و شما خوانندگان گرامی نیز می توانید در پایان این مصاحبه با درج نظرات خود در این بحث ها مشارکت نمایید. مطمئن باشید حرفها و نظرات شما را مسولین ذیربط خواهند دید.
کیفیت آموزش رشته روانشناسی بالینی، ارتباط آن با روانپزشکی و تولیت آموزش در این رشته از مسائل مهمی است که در سالهای اخیر بیش از پیش در محافل تصمیم ساز و نیز در بین منتقدین نظام سلامت بحث انگیز بوده است. در طول چند هفته اخیر اما با جدی شدن بحثها در مورد بازگشت آموزش این رشته بالینی به وزارت بهداشت، این بحثها وارد مرحله تازه ای شده و مخالفین و موافقین آن اقدام به موضع گیری کرده اند.
به گزارش صدای پزشکان با خبری شدن احتمال ساماندهی آموزش روان شناسان بالینی در یکی از پر سروصداترین موضع گیری ها دکتر آزاد فلاح رییس دانشکده روانشناسی تربیت مدرس در مصاحبه ای به شدت با این تصمیم مخالفت کرد و آنرا تصمیمی غیرکارشناسی و غیرعلمی خواند.
با بالاگرفتن بحثها در این مورد بر آن شدیم تا مصاحبه ای با یکی از روانپزشکان در مورد این سیاست جدید وزارت بهداشت ترتیب داده و از ابعاد و چرایی این سیاست جدید جویا شویم.
برای این کار به سراغ دکتر سامان توکلی از رواپزشکان شناخته شده و دبیر انجمن علمی روانپزشکان ایران رفتیم. توجه شما را به این گفتگو جلب میکنیم.
کیفیت آموزش رشته روانشناسی بالینی، ارتباط آن با روانپزشکی و تولیت آموزش در این رشته از مسائل مهمی است که در سالهای اخیر بیش از پیش در محافل تصمیم ساز و نیز در بین منتقدین نظام سلامت بحث انگیز بوده است. در طول چند هفته اخیر اما با جدی شدن بحثها در مورد بازگشت آموزش این رشته بالینی به وزارت بهداشت، این بحثها وارد مرحله تازه ای شده و مخالفین و موافقین آن اقدام به موضع گیری کرده اند.
به گزارش صدای پزشکان با خبری شدن احتمال ساماندهی آموزش روان شناسان بالینی در یکی از پر سروصداترین موضع گیری ها دکتر آزاد فلاح رییس دانشکده روانشناسی تربیت مدرس در مصاحبه ای به شدت با این تصمیم مخالفت کرد و آنرا تصمیمی غیرکارشناسی و غیرعلمی خواند.
با بالاگرفتن بحثها در این مورد بر آن شدیم تا مصاحبه ای با یکی از روانپزشکان در مورد این سیاست جدید وزارت بهداشت ترتیب داده و از ابعاد و چرایی این سیاست جدید جویا شویم.
برای این کار به سراغ دکتر سامان توکلی از رواپزشکان شناخته شده و دبیر انجمن علمی روانپزشکان ایران رفتیم. توجه شما را به این گفتگو جلب میکنیم.
اگر موافق‌اید ابتدا تعریفی از رشته‌های روانشناسی، روانشناسی بالینی و روانپزشکی، مرزها و حدود و هم‌پوشانی‌های این سه رشته داشته باشیم، هم برای مخاطبان خاص و عام و هم برای ادامه بحث شروع مناسبی به نظر می رسد…
روانشناسی رشته‌ای است که هدف‌اش بررسی و شناخت تفکر، رفتار و احساس آدمی است. در واقع، افرادی که در روانشناسی تحصیل می‌کنند، یا از همان ابتدا وارد دوره‌های دانشگاهی روانشناسی میشوند یا کسانی هستند که در رشته‌هایی دیگر تحصیل کرده‌اند و از دوران تحصیل در رشته کارشناسی ارشد وارد رشته روانشناسی یا یکی از حیطه‌ها و گرایش‌های آن میشوند. رشته روانشناسی به عنوان یکی از دیسیپلین‌های پایه در علوم، حوزه‌های مختلفی را در بر می‌گیرد که می‌توان از گرایش‌هایی مانند روانشناسی تجربی، روانشناسی تربیتی، روانشناسی صنعتی و سازمانی، روانشناسی شخصیت، روانشناسی رشد، روانشناسی بالینی و روانشناسی سلامت اسم برد. بعضی از گرایش‌های روانشناسی مستقیماً با موضوع سلامت و بیماری ارتباط دارند و به شناخت وضعیت ذهنی انسان در شرایط نابهنجار و بیماری و انجام مداخلاتی برای درمان آن می‌پردازند و به اصطلاح مستقیماً با حوزه سلامت و بیماری مرتبط اند و افراد شاغل در آن به نوعی در نظام سلامت خدمات خودشان را ارایه میدهند. البته این را هم اضافه کنم که اصولاً تمام کسانی که در این رشته‌ها تحصیل می‌کنند انتخاب‌شان این نیست که به عنوان بالینگر یا practitioner در عرصه نظام سلامت فعالیت کنند و گروهی هم در نقش پژوهشگر در دانشگاهها و مراکز تحقیقاتی ممکن است کار کنند.
به هر حال، رشته روانشناسی بالینی آن بخش از روانشناسی است که به شناخت پایه‌های روانشناختی ذهن در وضعیت بیماری در برابر سلامت می‌پردازد و ضمن تشخیص اختلالات روانی به درمان آنها هم می‌پردازند.
رشته روانشناسی سلامت هم گرایش دیگری از روانشناسی است که با ارایه خدمات سلامت مرتبط است که به وضعیت ذهنی انسان در ارتباط با سلامت ـ به طور کلی و نه فقط سلامت روان ـ و سلامت جسمی می‌پردازد؛ و شاغلان این رشته هم در حوزه پیشگیری از بیماری‌ها و هم در قالب تیمی در کنار پزشکان و سایر متخصصان حوزه سلامت در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی ارایه خدمت می‌کنند.
در واقع، بعضی از گرایش‌های روانشناسی هستند که موضوع‌شان شناخت اختلالات و بیماری‌ها است و می‌توانند به عنوان health practitioner ارایه خدمت کنند که روانشناسی بالینی و سلامت دو رشته اصلی از این دسته هستند.
اما روانپزشکی رشته‌ای تخصصی از پزشکی است که آن هم به پیشگیری، تشخیص، درمان و بازتوانی اختلالات روانی می‌پردازد و با رویکرد جامع و در نظر گرفتن ابعاد مختلف زیستی، روانی و اجتماعی به سلامت روان نگاه می‌کند و هم به جنبه‌های پیشگیرانه و هم تشخیص و درمان‌های دارویی و رواندرمانی این اختلالات می‌پردازد. افراد برای این که روانپزشک بشوند، ابتدا باید در رشته پزشکی تحصیل کنند و بعد از پایان آن دوره دستیاری تخصصی روانپزشکی را بگذرانند که در این دوره در زمینه موضوعاتی که ذکر کردم آموزش می‌بینند. طبیعتاً موضوع و عرصه عمل رشته‌های روانپزشکی و روانشناسی بالینی و سلامت با هم قرابت زیادی دارد و شاغلان این گروه‌ها به عنوان health practitioners شناخته میشوند و غالباً با ارتباط متقابل و رویکرد تیمی، همراه با متخصصان دیگر مرتبط، فعالیت می‌کنند.
-
نظر شما درباره جابه‌جایی رشته‌ی روانشناسی بالینی از وزارت علوم به وزارت بهداشت چیست؟ به نظر شما چه لزومی دارد که این جابه‌جایی صورت گیرد؟ و این جابه‌جایی ناظر به حل کدام یک از مشکلات حوزه سلامت روان است؟ فواید و مضرات احتمالی آن، هم برای مردم هم برای متخصصان امر، چیست؟
اگر موافق‌اید همین موضوعِ «انتقال یا جابه‌جایی» را با دقت بیشتری بررسی کنیم، چون گاهی اوقات در اظهارنظرهایی هم که می‌شود چنین تصویری ارایه می‌شود که گویا قرار است کودکی را از مادرش جدا کنند و به دایه بسپارند که به نظرم تصویر درستی نیست. جدای از این که طبیعتاً باید از نظر ساختاری و قوانین فعلی به جایگاه آموزش و فعالیت روان‌شناسان حوزه سلامت نگاه کنیم و به اصطلاح متولی قانونی و حاکمیتی این حوزه را بشناسیم، بگذارید از منظر تاریخی هم چند اشاره‌ی کوتاه به این موضوع داشته باشیم.
وقتی به تاریخ شکل‌گیری روانشناسی بالینی نگاه میکنیم، می‌خوانیم که در عمل بعد از جنگ جهانی دوم بوده است که روان‌شناسان در حیطه سلامت روان بزرگسالان و در واقع شناخت و درمان بیماری‌های این حیطه وارد شده‌اند. برای مثال، در بریتانیا، نخستین دوره‌ی آموزشی روانشناسی بالینی در بیمارستان مادزلی و در سال ۱۹۴۶ شروع شده و در سال ۱۹۴۹ به شکل یک دوره رسمی ۱۳ ماهه تعریف شده است که البته در ابتدا فقط به آزمون‌های روان‌سنجی محدود بوده است و بعد به تدریج گسترش پیدا کرده است. تقریباً در همان زمان‌ها در کلینیک تاویستوک و بیمارستان سلطنتی کرایتون دوره‌های آموزشی روانشناسی بالینی را ارایه داده‌اند. در عمل، می‌بینیم که روانشناسی بالینی از دل نظام سلامت و در بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها و در کنار سایر رشته‌های مرتبط با این حوزه، مانند روانپزشکی، پا به عرصه‌ی وجود گذاشته است. شاید جالب است این را هم بدانیم که شخص برجسته‌ای مانند هانس آیسنک که رییس دپارتمان روانشناسی بود در ابتدا مخالف این بود که روان‌شناسان نقش درمانگر را بپذیرند و معتقد بود که درمان ذاتاً با یک دیسیپلین علمی مانند روانشناسی بیگانه است.
گرچه بعدها این نظر خود را تعدیل کرد و در انجمن سلطنتی پزشکی‌ـ روانشناختی، که بعدها تبدیل به کالج سلطنتی روانپزشکان شد، سخنرانی‌ای کرد و درباره شکل‌گیری رفتاردرمانی در آن‌جا صحبت کرد.
در ایران هم اگر نگاه کنیم، نخستین دوره روانشناسی بالینی در مقطع فوق‌لیسانس، در دهه‌ی ۱۳۵۰ شمسی و در بیمارستان روزبه شکل گرفت و تا سالهای بعد هم‌چنان جایگاه اصلی آموزش روانشناسی بالینی به نوعی در بیمارستان‌ها و مراکز مرتبط با سلامت بود. برای مثال، در نامه که جناب آقای دکتر محمد فرهادی به عنوان وزیر بهداشت وقت در سال ۱۳۷۷ در ارتباط با بررسی‌های اولیه طرح تشکیل سازمان نظام روانشناسی، می‌خوانیم که در آن سال متخصصان رشته روانشناسی بالینی در مقطع دکتری صرفاً توسط انستیتو روانپزشکی تهران و دانشگاه علوم بهزیستی که هر دو وابسته به واحدهای آموزشی تابعه وزارت بهداشت هستند تربیت میشوند. بنابراین، در ایران هم خاستگاه رشته روانشناسی در نظام سلامت و وزارت بهداشت بوده است. بنابراین، اگر بخواهیم دقیق‌تر صحبت کنیم، باید از «بازگشت» روانشناسی بالینی و سلامت و به رسمیت شناخته شدنِ «تولیت قانونی وزارت بهداشت در سلامت روان» صحبت کنیم.
اما برگردیم به سؤال شما و این که توجهی که اخیراً به این موضوع شده است به چه دلیلی است. ببینید، در سالهای بعد و به ویژه یکی دو دهه اخیر، گسترش زیادی از نظر کمّی و در زمینه افزایش مراکز آموزش روانشناسی بالینی در مقاطع کارشناسی ارشد و بالینی اتفاق افتاد.
این موضوع از طرفی در جهت تأمین «نیازهای کمّی» جامعه به متخصصان این حوزه بوده است، اما متأسفانه چون بسیاری از مراکزی که حالا دانشجویان این رشته‌ها را تربیت می‌کردند فاقد امکانات و عرصه‌های بالینی لازم بودند، در عمل نگرانی‌هایی جدی در زمینه‌ی «کیفیت» این آموزش‌ها و کمبود یا فقدان آموزش بالینی تحت نظارت اعضای هیأت علمی ایجاد شد. اجازه بدهید اشاره کنم که دوره‌های آموزشی برای تربیت متخصصان بالینی نمی‌تواند صرفاً با کلاس‌های نظری ارایه شوند. برای مثال، وقتی درباره دوره‌های آموزشی روانشناسی بالینی در انگلیس مطالعه میکنیم می‌بینیم که نیمی از زمان آموزش‌شان به تجربه‌ی بالینی تحت نظارت اعضای هیأت علمی و در ارتباط مستقیم با گروههای مختلف بیماران طی می‌شود. یا در امریکا که دانش‌آموختگان دوره‌های روانشناسی بالینی برای این که بتوانند پروانه کار بالینی بگیرند، هم باید دوره‌های کارورزی یا اینترنشیپ و پراکتیکوم را در دوران تحصیل خود بگذرانند و هم بعد از گرفتن دکتری دوره‌های کار عملی تحت نظارت را بگذرانند. میزان ساعات این دوره‌ها برحسب قوانین ایالت‌های مختلف متفاوت است، و به طور متوسط حدود ۲۰۰۰ ساعت در طی دوره تحصیل و ۲۰۰۰ ساعت بعد از آن است، ولی در بعضی از ایالت‌ها کمتر است، مثل کالیفرنیا که حدود ۳۰۰۰ ساعت است و در بعضی ایالت‌ها بیشتر، مثل میشیگان که ۶۰۰۰ ساعت است. به هر حال، تردید نمی‌توان داشت که تجربه‌ی بالینی تحت نظارت اعضای هیأت علمی بخشی اساسی از آموزش همه‌ی رشته‌هایی است که قرار است به ارایه‌ی خدمات سلامت و تشخیص و درمان بیماری‌ها بپردازند.
در ایران، همان طور که گفتم به دلیل گستردگی تصاعدی مراکز آموزشی روانشناسی بالینی و دور افتادن‌شان از نظام سلامت، در عمل این بخش از آموزش کم‌رنگ‌تر شد. البته در مراکز مرتبط با وزارت بهداشت و نظام سلامت، مانند دانشگاه علوم پزشکی ایران، دانشگاه علم بهزیستی و توانبخشی و دانشگاه علوم پزشکی تهران و اغلب گروههای روانشناسی بالینی که در وزارت بهداشت فعالیت می‌کردند، امکان بهره گرفتن از عرصه‌های بالینی بیمارستانی و درمانگاهی وجود داشت و عملاً دانشجویان می‌توانستند این تجربه عملی بالینی را با نظارت استادان خودکسب کنند. یکی از دلایل اقبال بیشتر دانشجویان به این گروه‌ها هم همین بوده است. اما مراکزی که دور از نظام سلامت و بیرون از وزارت بهداشت تشکیل شدند، مستقیماً چنین امکاناتی را در اختیار نداشتند و اغلب هم مشارکت مؤثری با چنین مراکزی برای ایجاد دوره‌های مشترک ترتیب ندادند. به هر حال، بعد از چندین سال که متخصصان و صاحب‌نظران نگرانی‌هایی در این زمینه ابراز کردند، در دو سه سال اخیر شاهد بودیم که وزارت بهداشت که متولی رسمی و قانونی سلامت و سلامت روان در کشور است، به این موضوع توجه کرد و اقداماتی را برای ساماندهی به عرصه‌ی خدمات سلامت روان آغاز کرد که یکی از آنها موضوع آموزش روانشناسی بالینی بوده است و این که با تولیت وزارت بهداشت بتواند به کیفیت آموزش و خدماتی که بعدها ارایه داده خواهد شد توجه کند. بنابراین، از دید من این اقدام به بازگشت تولیت آموزش روانشناسی بالینی و سلامت به وزارت بهداشت، اقدامی است برای کاهش نگرانی‌ها در زمینه کیفیت آموزش و خدماتی که به مردم نیازمند این خدمات داده می‌شود.
-
در کشورهای پیشرفته و موفق در سلامت روان، کدام نهاد تربیت متخصصان سلامت روان و نیز نظارت بر فعالیت آنها را به عهده دارد؟ در سازمان‌های جهانی متولی سلامت، وضع به چه صورت است؟
البته تعیین این که کدام کشورها را می‌توانیم در عرصه سلامت روان موفق بدانیم کار راحتی نیست، اما در پاسخ به سؤال شما می‌توانم چند نکته را بگویم. اول این که در اغلب کشورهایی که من مرور کردم، برخلاف اظهارنظر مخالفان این بازگشت، این طور نیست که روانشناسی بالینی و سلامت ربطی به نظام سلامت و نهادهای متولی سلامت نداشته باشند. برای نمونه، حتی در امریکا، که برخلاف نظام اداری و اجرایی و سیاست‌گذاری متمرکز ما، نظام بسیار آزاد و متکثری را در آموزش و سیاست‌گذاری دارد، روان‌شناسان برای این که پروانه کار بگیرند باید به تأیید هیأت (بورد) روانشناسی ایالت‌شان برسند و این هیأت روانشناسی ایالتی زیرمجموعه‌ای است از دپارتمان سلامت.
این را عرض کنم که گاهی سخت است که بتوان مثلاً گفت در فلان کشور معادل وزارت بهداشت ما کدام نهاد است، اما به طور تقریبی شاید بتوانیم بگوییم که در امریکا «دپارتمان سلامت و خدمات انسانی» یا DHHS تقریباً مشابه وزارت بهداشت است و هیأت روانشناسی هر ایالت که پروانه کار روان‌شناسان را میدهد زیرمجموعه آن است. البته اعتباربخشی مراکز و برنامه‌های آموزشی را انجمن روانشناسی امریکا انجام میدهد که شبیه بسیاری از رشته‌های دانشگاهی دیگر در آن‌جا است که انجمن‌ها نقش برجسته‌تری دارند، ولی بر اساس قوانین ایران وظیفه اعتباربخشی دوره‌های آموزشی دانشگاهی در تمام رشته‌ها برعهده وزارت بهداشت و علوم بوده و هست. به هر حال، در امریکا که هیأت صدور پروانه روانشناسی در دپارتمان سلامت قرار دارد.
در استرالیا نهادی وجود دارد که معادل فارسی آن تقریباً می‌شود «مؤسسه یا اداره نظم‌بخشی به کارکنان سلامت» که در ارتباط با هیأت‌ها یا بوردهای مختلف تخصصی به فعالیت تمام شاغلان سلامت یا به اصطلاح health practitioner ها و از جمله روان‌شناسان بالینی می‌پردازد.
در بریتانیا «شورای متخصصان سلامت و مراقبت» یا HCPC وجود دارد که ۱۶ حرفه‌ی مرتبط با سلامت و مراقبت را تحت پوشش دارد و متخصصان این حوزه‌ها برای این که بتوانند به این خدمات حرفه‌ای بپردازند باید در آن تأیید شده باشند. این‌ها چند نمونه است که نشان میدهد رشته‌هایی که حیطه فعالیت‌شان خدمات و مراقبت‌های سلامت است، در این کشورها هم مرتبط با نظام سلامت هستند و سازمان‌های نظارتی آنها هم غالباً در کنار یکدیگر است و بر کار health practitioner ها نظارت می‌کند. البته چون در این کشورها آموزش و دانشگاهها به معنایی که در ایران وجود دارد زیرمجموعه‌ی وزارت‌خانه‌ی خاصی نیستند، شاید نتوان شبیه‌سازی درستی از این نظر داشت، اما به هر حال می‌بینیم که این بخش از دانش‌آموختگان رشته‌های مختلف در نهایت برای این که بتوانند در عرصه‌های سلامت و مراقبت فعالیت کنند، نیاز به تأیید چنین نهادهایی دارند. در ایران طبیعتاً باید با بهره گرفتن از فلسفه زیربنایی و تجربه کشورهای دیگر مدلی را که منطبق با پیشینه، قوانین و ساختار ارایه‌ی خدمت است طراحی کرد.
یکی از استدلال‌هایی که مکررا توسط مخالفان این جابه‌جایی مطرح می‌شود، این است که عوامل زیست‌شناختی تأثیر ناچیزی در ایجاد اختلالات روانی دارند و بیشتر عوامل روانشناختی، اجتماعی، فرهنگی تاثیرگذارند، پس تولیت این رشته نباید به وزارت بهداشت منتقل گردد؛ پاسخ شما در برابر این استدلال چیست؟
تصور می‌کنم یکی از معضلات دور بودن و جداافتادگی رشته‌های مرتبط با هم این است که گاهی باعث می‌شود اطلاعات و دانش متخصصان رشته‌ها محدود شود و در واقع، امکان به‌روز شدن‌شان نباشد یا سوءتفاهم‌هایی درباره حیطه کار یکدیگر داشته باشند که الزاماً منطبق بر واقعیت نیست.
ببینید، دیدگاه امروزی که وجود دارد این است که تمام سلامت و نه فقط سلامت روان، تحت تأثیر عوامل مختلف زیست‌شناختی، روانی و اجتماعی است. این که در یک اختلال خاص بخواهیم بگوییم سهم عوامل زیست‌شناختی چه قدر است و سهم عوامل روانی چه قدر است، اغلب مشکل یا ناشدنی است. اصولاً این عوامل چنان در هم تنیده‌اند که نمی‌توان مرز روشنی بین‌شان گذاشت. مثلاً دوپاره انگاشتن ذهن و مغز دیگر خیلی قدیمی شده و کمتر صاحب‌نظری است در این حوزه‌های تخصصی که بخواهد بگوید این‌ها از هم جدا هستند. بنابراین، از دید من سلامت و سلامت روان محصول برهم‌کنش این عوامل پیچیده هستند و هر متخصصی که در این حوزه‌ها بخواهد کار کند باید نگاهی جامع چندبعدی داشته باشد.
انتقاد دیگر مخالفان این است که این انتقال موجب غلبه نگاه محدود و یک‌جانبه‌نگر زیستی بر اختلالات روانی و سلامت روان خواهد شد، احتمال این رویداد چقدر است؟ و اساساً تفکیک بین عوامل مختلف مؤثر بر سلامت و وزن‌کشی بین آنها، به این که کدام نهاد، متولی سلامت روان باشد؛ چه ارتباطی دارد؟
امروزه با مفهومی به عنوان «تعیین‌گرهای اجتماعی سلامت» آشنا هستیم و می‌دانیم که عوامل کلان اجتماعی، سیاسی، اقتصادی و فرهنگی سهم بسیار بسیار برجسته‌ای در کاهش یا افزایش بیماری‌ها به طور کل، و بیماری‌های روانی به طور خاص، دارند. بعضی تحقیقات چنین می‌گویند که این عوامل حدود ۷۵ یا ۸۰ درصد در وضع سلامت جامعه نقش دارند. به عبارتی اگر شما نظام ارایه خدمات سلامت را هر چه قدر هم که بهبود بدهید، در نهایت ۲۰ درصد ممکن است واریانس در وضع سلامت ایجاد شود و بقیه تحت تأثیر آن عوامل اجتماعی است. البته توجه کنیم که این عوامل شامل مسایلی است مانند فقر، بیکاری، شکاف طبقاتی، حاشیه‌نشینی، تبعیض‌های ساختاری و مانند آن که طبیعتاً در حوزه اختیارات هیچ سازمان منفردی نمی‌گنجد،چه وزارت بهداشت باشد و چه وزارت علوم و چه هر سازمان دیگری.
در واقع، توجه به پیامدهای سلامتی این عوامل کلان نیاز به مشارکت فرابخشی و بین‌بخشی گسترده دارد و به نوعی باید بگوییم وظیفه کل حاکمیت و کل جامعه است. البته وزارت بهداشت، از آن جهت که متولی قانونی و رسمی سلامت و سلامت روان در کشور است و طبیعتاً در این حوزه مسؤول و پاسخ‌گو است، وظیفه دارد که به این ابعاد توجه داشته باشد و به مسؤولان دیگر و جامعه توجه بدهد. در واقع، وزارت بهداشت نقش هماهنگ‌کننده و توجه‌دهنده را در این حوزه دارد تا مشارکت سایر بخش‌های جامعه و حاکمیت را بر ابعاد سلامتی عوامل اجتماعی جلب کند. متأسفانه گاهی طوری از این مسأله صحبت می‌شود که گویی اگر من در مطب خودم بنشینم و رواندرمانی کنم ۸۰ درصد دارم به بیمار کمک می‌کنم یا به ۸۰ درصد بیماران و اگر دارو بدهم ۲۰ درصد و از آن هم نتیجه گرفته می‌شود که باید تولیت سلامت روان با جایی دیگر باشد و نه وزارت بهداشت.
از طرف دیگر حاصل این بخشی‌نگری این بوده که تصور می‌شود وزارت بهداشت فقط متولی درمان است، در حالی که حوزه مسؤولیت وزارت بهداشت کل سلامت جامعه است. از سوی دیگر هم نمی‌دانم بر اساس کدام منبع درمان را معادل با بستری یا درمان دارویی فرض می‌کنند و گفته می‌شود که وزارت بهداشت قرار نیست کاری با درمان‌های دیگر و از جمله روان‌درمانی‌ها داشته باشد. این میزان خطا در خطا در خطا که در بعضی اظهارنظرها وجود دارد بسیار نگران‌کننده است و به گمان من خودش می‌توان باعث انگ‌زنی به بیماران دچار اختلالات روانی شود و مانعی باشد برای مراجعه و درمان این بیماران. امیدوارم همه ما در گفته‌های خود دقت علمی و مصالح جامعه و بیماران را اولویت خود بدانیم.
-
ادعای فوق باعث شده تا مخالفان به تخطئه و تقلیل اثربخشی داروها در درمان اختلالات اعصاب و روان مبادرت کنند، به عنوان مثال یکی از اساتید رشته روانشناسی اخیراً مصاحبه‌ای با ایسنا، با این مضمون داشته‌اند که: نقش دارو در این نوع بیماری‌ها تنها ازبین‌برنده نشانه‌ها و سوق دادن زندگی آنها به سمت نباتی و خمودگی است… تجویز دارو و درمان‌های فیزیکی برای درمان اختلالات روانی هرگز گزینه و انتخاب اول نیست…یا محدود به مداخله جانبی و فقط در بیماران روان‌پریش است… رویکرد علمی و پذیرفته شده در جامعه دانشمندان این علوم در سطح جهانی در این زمینه چیست؟
خوب، ببینید… یکی از موضوعات مهم در سلامت روان که اتفاقاً جزو حوزه‌های موردعلاقه‌ی من بوده است، موضوع انگ‌زنی به بیماران دچار اختلالات روانپزشکی است. متأسفانه به دلایل مختلف که شرح آن در این فرصت ممکن نیست، نگاه جامعه به اختلالات روانی تا حد زیادی نگاهی معوج، نادرست، کلیشه‌ای و زیان‌بار بوده است. موضوع انگ بیماری‌های روانی در تمام دنیا یکی از مشکلات اصلی و موانع پیش روی سلامت جامعه است. وقتی نگاهی منفی نسبت به افراد دچار این اختلالات وجود داشته باشد، میل به مخفی کردن علایم، عدم مراجعه به متخصصان سلامت روان، عدم پی‌گیری درمان تبعات آن خواهد بود. انگ به بیماری‌های روانپزشکی هم شامل خود بیماری‌ها و اختلالات می‌شود، هم شامل افراد مبتلا، هم شامل درمان‌های موجود و هم حتی شامل متخصصانی که در این حوزه‌ها فعالیت می‌کنند. بسیاری باورهای غلط و کلیشه‌ای در این زمینه وجود دارد که بعضی از آنها همانی است که شما در سؤال‌تان مطرح کردید.
این که جامعه فرض کند «افراد دچار اختلالات روانی بی‌مسؤولیت‌اند یا خطرناک و غیرقابل پیش‌بینی هستند یا تنبل‌اند و شخصیت ضعیفی دارند» و امثال این‌ها، بخشی از آن نگاه انگ‌زننده نادرست است. بخشی دیگر از این باورها به درمان برمی‌گردد. باورهایی مانند این که «داروهای روانپزشکی فقط بیمار را خواب می‌کنند، یا چیزی را درمان نمی‌کنند و فقط باعث میشوند فرد از دنیا غافل بشود و مشکلات‌اش را نبیند یا این که باعث اعتیاد میشوند یا فقط برای کسانی است که بیماری‌های خیلی شدیدی دارند» و امثال آن هم گروه دیگری از این باورهای غلط است. به جرأت و قاطعانه می‌توانم بگویم که هیچ کدام از این باورها در هیچ منبع معتبر علمی جایگاهی ندارد. البته شبیه این باورها را در جامعه عمومی شاهد هستیم و طبیعتاً وظیفه داریم برای اصلاح آن اقدام کنیم. نتیجه این باورهای غلط هم همان طور که گفتم ایجاد شرم و مخفی کردن بیماری و عدم مراجعه و عدم درمان است که باعث می‌شود بر سلامت افراد مبتلا و جامعه تأثیر منفی بگذارد. به هر حال، چیزی که ما می‌دانیم و در منابع معتبر علمی دوران ما وجود دارد این است که اختلالات روانی حاصل عوامل زیستی، روانی و اجتماعی هستند. در تبیین شکل‌گیری این اختلالات باید نگاهی جامع داشت و تمام این عوامل را در نظر گرفت. برای درمان آن هم روش‌های مختلف دارویی و غیردارویی وجود دارد. در برخی از اختلالات، مثل افسردگی یا وسواس خفیف تا متوسط، هر کدام از درمان‌های دارویی یا روان‌درمانی‌ها می‌توانند درمان انتخابی و اصلی باشند و ترکیب این دو نوع درمان بیشترین اثر را دارد. در برخی از اختلالات، مانند اختلال دوقطبی یا اسکیزوفرنیا، درمان اصلی درمان‌های دارویی و زیست‌شناختی است و درمان‌های غیردارویی نقش مکمل دارند. در بعضی اختلالات، مانند اختلالات شخصیت، درمان اصلی رواندرمانی است، اما درمان‌های دارویی هم می‌توانند در کنار رواندرمانی به تخفیف بعضی علایم یا کاهش بحران‌ها و بستری‌ها کمک کنند. بنابراین، در دیدگاه جامعی که از آن صحبت می‌کردم اصولاً نمی‌توان اهمیت یکی از این ابعاد را انکار کرد. درباره اثربخشی داروها هم این را می‌دانیم که تحقیقات مختلف اثربخشی داروهای مختلف را در اختلالات مختلف بررسی می‌کنند و این مطالعات اثربخشی داروها را در این بیماری‌ها نشان داده‌اند. خوشبختانه داروهای نسل‌های جدید عوارض بسیار کمتری هم دارند و به طور کلی می‌توانم بگویم تصور می‌کنم یا امیدوارم نقل قولی که شما کردید خطای رسانه بوده باشد، چرا که آن جملات نه تنها مبنای علمی ندارند که بر سلامت روان جامعه هم اثر منفی خواهند داشت، به خصوص اگر از قول یک متخصص حوزه سلامت روان هم نقل شده باشد.
-
یکی از مسایلی که استادان و دانشجویان منتقد به این موضوع ابراز کرده‌اند در واقع این است که نکند این اتفاق به شکل بدون برنامه و ناگهانی رخ بدهد یا وزارت بهداشت ظرفیت و آمادگی پذیرش این تعداد دانشجویان این رشته‌ها را نداشته باشد و در عمل بر روی وضعیت دانشجویان تأثیر منفی بگذارد. نظر شما در این مورد چیست؟
بله، بخشی از دغدغه‌هایی که منتقدان مطرح کرده‌اند به جنبه‌های اجرایی و عملیاتی این طرح نظر دارد، مسایلی مانند این که آیا وزارت بهداشت آمادگی پذیرش این تعداد دانشجویان کارشناسی ارشد و دکتری در این رشته‌ها را دارد یا نه، یا این که آیا جدایی آموزش روانشناسی بالینی از دپارتمان‌های روانشناسی آسیبی به بنیه علمی این رشته می‌زند یا نه. قاعدتاً جواب این سؤال را مسؤولان وزارت بهداشت بهتر می‌توانند بدهند، اما برداشت من این است که پیشنهاد دهندگان این طرح که هدف‌شان سامان دادن به وضعیت آموزش و فعالیت در این رشته‌ها است، حتماً برای اجرای آن هم برنامه‌ریزی دقیق و مرحله به مرحله‌ای خواهند داشت که این جابه‌جایی با بیشترین منافع و کمترین نابسامانی اتفاق بیافتد. تصور نمی‌کنم صحبت از یک اتفاق ناگهانی و دفعتی باشد و به نظر هم نمی‌رسد که برخلاف بعضی از اظهارنظرها این تصمیم‌گیری به صورت ناگهانی و بدون کارشناسی انجام شده باشد. به هر حال، اگر این تصمیم بخواهد اجرا بشود حتماً ملاحظات کارشناسی اجرایی خواهد داشت. به گمانم نگرانی‌هایی از این دست قابل‌درک و قابل‌اعتنا است، اما تصور می‌کنم تا حدی بزرگ‌نمایی شده است. در صورت قطعی شدن این تصمیم، امیدوارم مسؤولان وزارت بهداشت در این زمینه‌ها اعلام نظر کنند تا نگرانی‌های موجود برطرف شود و همه‌ی افراد مرتبط بتوانند برای اجرای آن همکاری کنند.
-
بحث دیگر که در سؤال اول بدان مختصراً پرداخته شد، این است که حوزه کاری و مراجعین روان‌شناسان بالینی و روانپزشکان از هم متمایز است؟ یا این که یکی زیرمجموعه دیگری است؟ چرا که روشن شدن این مسأله، تا حد زیادی راه حل اختلاف را معلوم خواهد ساخت…
رشته روانشناسی بالینی و روانپزشکی رشته‌هایی مستقل از هم هستند که در چارچوب ضوابط و حدود حرفه‌ای که قانون تعیین می‌کند می‌توانند فعالیت کنند. بنابراین، صحبت از این نیست که مثلاً روان‌شناسان باید زیر نظر روانپزشک کار کنند یا برعکس. حدود فعالیت و نقش حرفه‌ای این رشته‌ها تا حدود زیادی در مصوبات فعلی و از جمله سرفصل دروس و برنامه‌ی آموزشی این رشته‌ها که به تصویب شوراهای آموزشی وزارت بهداشت و وزارت علوم رسیده‌اند تعریف شده است و البته ممکن است نیاز به تفصیل و جزییات بیشتری داشته باشد که امیدوارم در قالب کارگروه‌های کارشناسی این کار تکمیل شود. بر اساس ضوابط فعلی می‌دانیم که روانپزشکان در پیشگیری، تشخیص، درمان و بازتوانی اختلالات روانپزشکی با استفاده از کاربرد درمان‌های دارویی و روان‌درمانی‌ها آموزش می‌بینند و فعالیت دارند. روان‌شناسان بالینی هم در زمینه پیشگیری، تشخیص و درمان بیماری‌های روانی با کاربرد روش‌های رواندرمانی آموزش می‌بینند و فعالیت دارند. البته نظرهایی متفاوت درباره بهترین روش مراجعه بیماران و نظام ارجاع وجود دارد که طبیعتاً و همان طور که گفتم باید وزارت بهداشت متولی آن شود و در جلسات کارشناسی این مسایل بررسی شوند و اگر لازم و مفید است چارچوب‌هایی برای آن تعریف شود. به هر حال، این دو رشته رشته‌هایی مستقل از هم و البته هم در آموزش و هم در عمل، همسایه و همجوار یکدیگر هستند و در بهترین حالت در قالب تیم‌های بین‌رشته‌ای برای هدف مشترک‌شان که کمک به سلامت روان افراد و جامعه و کاستن از آلام مردم است تلاش می‌کنند.
در پایان این را هم مایلم اضافه کنم که برخلاف تصویر رسانه‌ای که در بعضی زمان‌ها ارایه می‌شود و به نظر می‌رسد ارتباط بین این رشته‌ها ارتباطی غیرهمکارانه است، تجربه واقعی که وجود دارد اصلا این طور نیست. اتفاقاً باید تأکید کنم که از سالیان سال قبل تجربه همکاری‌های بین‌رشته‌ای در این حوزه‌ها بسیار خوب و سازنده بوده است و تجربه همکاری، تجربه شاگرد و استادی، و تجربه دوستانه بسیار خوبی را شاهد بوده‌ایم. به گمان من برخی اظهارنظرها که تصویر دیگری به دست میدهد و ابعاد رسانه‌ای هم پیدا می‌کنند را باید کاملا استثنائاتی بدانیم که حتما در شرایط هیجانی و شاید نگرانی‌ها و دل‌سوزی‌های حرفه‌ای بیان شده‌اند و هدف همه‌شان کمک به ارتقای سلامت جامعه است. امیدوارم حاصل این تلاش‌ها و دل‌سوزی‌ها و سیاست‌گذاری‌های وزارت بهداشت در نهایت به همان هدف مشترک کمک کند.
نظر شما چیست؟
لینک ورود به کانال میگنا
به هر حال، رشته روانشناسی بالینی آن بخش از روانشناسی است که به شناخت پایه‌های روانشناختی ذهن در وضعیت بیماری در برابر سلامت می‌پردازد و ضمن تشخیص اختلالات روانی به درمان آنها هم می‌پردازند.
رشته روانشناسی سلامت هم گرایش دیگری از روانشناسی است که با ارایه خدمات سلامت مرتبط است که به وضعیت ذهنی انسان در ارتباط با سلامت ـ به طور کلی و نه فقط سلامت روان ـ و سلامت جسمی می‌پردازد؛ و شاغلان این رشته هم در حوزه پیشگیری از بیماری‌ها و هم در قالب تیمی در کنار پزشکان و سایر متخصصان حوزه سلامت در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی ارایه خدمت می‌کنند.
در واقع، بعضی از گرایش‌های روانشناسی هستند که موضوع‌شان شناخت اختلالات و بیماری‌ها است و می‌توانند به عنوان health practitioner ارایه خدمت کنند که روانشناسی بالینی و سلامت دو رشته اصلی از این دسته هستند.
اما روانپزشکی رشته‌ای تخصصی از پزشکی است که آن هم به پیشگیری، تشخیص، درمان و بازتوانی اختلالات روانی می‌پردازد و با رویکرد جامع و در نظر گرفتن ابعاد مختلف زیستی، روانی و اجتماعی به سلامت روان نگاه می‌کند و هم به جنبه‌های پیشگیرانه و هم تشخیص و درمان‌های دارویی و رواندرمانی این اختلالات می‌پردازد. افراد برای این که روانپزشک بشوند، ابتدا باید در رشته پزشکی تحصیل کنند و بعد از پایان آن دوره دستیاری تخصصی روانپزشکی را بگذرانند که در این دوره در زمینه موضوعاتی که ذکر کردم آموزش می‌بینند. طبیعتاً موضوع و عرصه عمل رشته‌های روانپزشکی و روانشناسی بالینی و سلامت با هم قرابت زیادی دارد و شاغلان این گروه‌ها به عنوان health practitioners شناخته میشوند و غالباً با ارتباط متقابل و رویکرد تیمی، همراه با متخصصان دیگر مرتبط، فعالیت می‌کنند.
-
نظر شما درباره جابه‌جایی رشته‌ی روانشناسی بالینی از وزارت علوم به وزارت بهداشت چیست؟ به نظر شما چه لزومی دارد که این جابه‌جایی صورت گیرد؟ و این جابه‌جایی ناظر به حل کدام یک از مشکلات حوزه سلامت روان است؟ فواید و مضرات احتمالی آن، هم برای مردم هم برای متخصصان امر، چیست؟
اگر موافق‌اید همین موضوعِ «انتقال یا جابه‌جایی» را با دقت بیشتری بررسی کنیم، چون گاهی اوقات در اظهارنظرهایی هم که می‌شود چنین تصویری ارایه می‌شود که گویا قرار است کودکی را از مادرش جدا کنند و به دایه بسپارند که به نظرم تصویر درستی نیست. جدای از این که طبیعتاً باید از نظر ساختاری و قوانین فعلی به جایگاه آموزش و فعالیت روان‌شناسان حوزه سلامت نگاه کنیم و به اصطلاح متولی قانونی و حاکمیتی این حوزه را بشناسیم، بگذارید از منظر تاریخی هم چند اشاره‌ی کوتاه به این موضوع داشته باشیم.
وقتی به تاریخ شکل‌گیری روانشناسی بالینی نگاه میکنیم، می‌خوانیم که در عمل بعد از جنگ جهانی دوم بوده است که روان‌شناسان در حیطه سلامت روان بزرگسالان و در واقع شناخت و درمان بیماری‌های این حیطه وارد شده‌اند. برای مثال، در بریتانیا، نخستین دوره‌ی آموزشی روانشناسی بالینی در بیمارستان مادزلی و در سال ۱۹۴۶ شروع شده و در سال ۱۹۴۹ به شکل یک دوره رسمی ۱۳ ماهه تعریف شده است که البته در ابتدا فقط به آزمون‌های روان‌سنجی محدود بوده است و بعد به تدریج گسترش پیدا کرده است. تقریباً در همان زمان‌ها در کلینیک تاویستوک و بیمارستان سلطنتی کرایتون دوره‌های آموزشی روانشناسی بالینی را ارایه داده‌اند. در عمل، می‌بینیم که روانشناسی بالینی از دل نظام سلامت و در بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها و در کنار سایر رشته‌های مرتبط با این حوزه، مانند روانپزشکی، پا به عرصه‌ی وجود گذاشته است. شاید جالب است این را هم بدانیم که شخص برجسته‌ای مانند هانس آیسنک که رییس دپارتمان روانشناسی بود در ابتدا مخالف این بود که روان‌شناسان نقش درمانگر را بپذیرند و معتقد بود که درمان ذاتاً با یک دیسیپلین علمی مانند روانشناسی بیگانه است.
گرچه بعدها این نظر خود را تعدیل کرد و در انجمن سلطنتی پزشکی‌ـ روانشناختی، که بعدها تبدیل به کالج سلطنتی روانپزشکان شد، سخنرانی‌ای کرد و درباره شکل‌گیری رفتاردرمانی در آن‌جا صحبت کرد.
در ایران هم اگر نگاه کنیم، نخستین دوره روانشناسی بالینی در مقطع فوق‌لیسانس، در دهه‌ی ۱۳۵۰ شمسی و در بیمارستان روزبه شکل گرفت و تا سالهای بعد هم‌چنان جایگاه اصلی آموزش روانشناسی بالینی به نوعی در بیمارستان‌ها و مراکز مرتبط با سلامت بود. برای مثال، در نامه که جناب آقای دکتر محمد فرهادی به عنوان وزیر بهداشت وقت در سال ۱۳۷۷ در ارتباط با بررسی‌های اولیه طرح تشکیل سازمان نظام روانشناسی، می‌خوانیم که در آن سال متخصصان رشته روانشناسی بالینی در مقطع دکتری صرفاً توسط انستیتو روانپزشکی تهران و دانشگاه علوم بهزیستی که هر دو وابسته به واحدهای آموزشی تابعه وزارت بهداشت هستند تربیت میشوند. بنابراین، در ایران هم خاستگاه رشته روانشناسی در نظام سلامت و وزارت بهداشت بوده است. بنابراین، اگر بخواهیم دقیق‌تر صحبت کنیم، باید از «بازگشت» روانشناسی بالینی و سلامت و به رسمیت شناخته شدنِ «تولیت قانونی وزارت بهداشت در سلامت روان» صحبت کنیم.
اما برگردیم به سؤال شما و این که توجهی که اخیراً به این موضوع شده است به چه دلیلی است. ببینید، در سالهای بعد و به ویژه یکی دو دهه اخیر، گسترش زیادی از نظر کمّی و در زمینه افزایش مراکز آموزش روانشناسی بالینی در مقاطع کارشناسی ارشد و بالینی اتفاق افتاد.
این موضوع از طرفی در جهت تأمین «نیازهای کمّی» جامعه به متخصصان این حوزه بوده است، اما متأسفانه چون بسیاری از مراکزی که حالا دانشجویان این رشته‌ها را تربیت می‌کردند فاقد امکانات و عرصه‌های بالینی لازم بودند، در عمل نگرانی‌هایی جدی در زمینه‌ی «کیفیت» این آموزش‌ها و کمبود یا فقدان آموزش بالینی تحت نظارت اعضای هیأت علمی ایجاد شد. اجازه بدهید اشاره کنم که دوره‌های آموزشی برای تربیت متخصصان بالینی نمی‌تواند صرفاً با کلاس‌های نظری ارایه شوند. برای مثال، وقتی درباره دوره‌های آموزشی روانشناسی بالینی در انگلیس مطالعه میکنیم می‌بینیم که نیمی از زمان آموزش‌شان به تجربه‌ی بالینی تحت نظارت اعضای هیأت علمی و در ارتباط مستقیم با گروههای مختلف بیماران طی می‌شود. یا در امریکا که دانش‌آموختگان دوره‌های روانشناسی بالینی برای این که بتوانند پروانه کار بالینی بگیرند، هم باید دوره‌های کارورزی یا اینترنشیپ و پراکتیکوم را در دوران تحصیل خود بگذرانند و هم بعد از گرفتن دکتری دوره‌های کار عملی تحت نظارت را بگذرانند. میزان ساعات این دوره‌ها برحسب قوانین ایالت‌های مختلف متفاوت است، و به طور متوسط حدود ۲۰۰۰ ساعت در طی دوره تحصیل و ۲۰۰۰ ساعت بعد از آن است، ولی در بعضی از ایالت‌ها کمتر است، مثل کالیفرنیا که حدود ۳۰۰۰ ساعت است و در بعضی ایالت‌ها بیشتر، مثل میشیگان که ۶۰۰۰ ساعت است. به هر حال، تردید نمی‌توان داشت که تجربه‌ی بالینی تحت نظارت اعضای هیأت علمی بخشی اساسی از آموزش همه‌ی رشته‌هایی است که قرار است به ارایه‌ی خدمات سلامت و تشخیص و درمان بیماری‌ها بپردازند.
در ایران، همان طور که گفتم به دلیل گستردگی تصاعدی مراکز آموزشی روانشناسی بالینی و دور افتادن‌شان از نظام سلامت، در عمل این بخش از آموزش کم‌رنگ‌تر شد. البته در مراکز مرتبط با وزارت بهداشت و نظام سلامت، مانند دانشگاه علوم پزشکی ایران، دانشگاه علم بهزیستی و توانبخشی و دانشگاه علوم پزشکی تهران و اغلب گروههای روانشناسی بالینی که در وزارت بهداشت فعالیت می‌کردند، امکان بهره گرفتن از عرصه‌های بالینی بیمارستانی و درمانگاهی وجود داشت و عملاً دانشجویان می‌توانستند این تجربه عملی بالینی را با نظارت استادان خودکسب کنند. یکی از دلایل اقبال بیشتر دانشجویان به این گروه‌ها هم همین بوده است. اما مراکزی که دور از نظام سلامت و بیرون از وزارت بهداشت تشکیل شدند، مستقیماً چنین امکاناتی را در اختیار نداشتند و اغلب هم مشارکت مؤثری با چنین مراکزی برای ایجاد دوره‌های مشترک ترتیب ندادند. به هر حال، بعد از چندین سال که متخصصان و صاحب‌نظران نگرانی‌هایی در این زمینه ابراز کردند، در دو سه سال اخیر شاهد بودیم که وزارت بهداشت که متولی رسمی و قانونی سلامت و سلامت روان در کشور است، به این موضوع توجه کرد و اقداماتی را برای ساماندهی به عرصه‌ی خدمات سلامت روان آغاز کرد که یکی از آنها موضوع آموزش روانشناسی بالینی بوده است و این که با تولیت وزارت بهداشت بتواند به کیفیت آموزش و خدماتی که بعدها ارایه داده خواهد شد توجه کند. بنابراین، از دید من این اقدام به بازگشت تولیت آموزش روانشناسی بالینی و سلامت به وزارت بهداشت، اقدامی است برای کاهش نگرانی‌ها در زمینه کیفیت آموزش و خدماتی که به مردم نیازمند این خدمات داده می‌شود.
-
در کشورهای پیشرفته و موفق در سلامت روان، کدام نهاد تربیت متخصصان سلامت روان و نیز نظارت بر فعالیت آنها را به عهده دارد؟ در سازمان‌های جهانی متولی سلامت، وضع به چه صورت است؟
البته تعیین این که کدام کشورها را می‌توانیم در عرصه سلامت روان موفق بدانیم کار راحتی نیست، اما در پاسخ به سؤال شما می‌توانم چند نکته را بگویم. اول این که در اغلب کشورهایی که من مرور کردم، برخلاف اظهارنظر مخالفان این بازگشت، این طور نیست که روانشناسی بالینی و سلامت ربطی به نظام سلامت و نهادهای متولی سلامت نداشته باشند. برای نمونه، حتی در امریکا، که برخلاف نظام اداری و اجرایی و سیاست‌گذاری متمرکز ما، نظام بسیار آزاد و متکثری را در آموزش و سیاست‌گذاری دارد، روان‌شناسان برای این که پروانه کار بگیرند باید به تأیید هیأت (بورد) روانشناسی ایالت‌شان برسند و این هیأت روانشناسی ایالتی زیرمجموعه‌ای است از دپارتمان سلامت.
این را عرض کنم که گاهی سخت است که بتوان مثلاً گفت در فلان کشور معادل وزارت بهداشت ما کدام نهاد است، اما به طور تقریبی شاید بتوانیم بگوییم که در امریکا «دپارتمان سلامت و خدمات انسانی» یا DHHS تقریباً مشابه وزارت بهداشت است و هیأت روانشناسی هر ایالت که پروانه کار روان‌شناسان را میدهد زیرمجموعه آن است. البته اعتباربخشی مراکز و برنامه‌های آموزشی را انجمن روانشناسی امریکا انجام میدهد که شبیه بسیاری از رشته‌های دانشگاهی دیگر در آن‌جا است که انجمن‌ها نقش برجسته‌تری دارند، ولی بر اساس قوانین ایران وظیفه اعتباربخشی دوره‌های آموزشی دانشگاهی در تمام رشته‌ها برعهده وزارت بهداشت و علوم بوده و هست. به هر حال، در امریکا که هیأت صدور پروانه روانشناسی در دپارتمان سلامت قرار دارد.
در استرالیا نهادی وجود دارد که معادل فارسی آن تقریباً می‌شود «مؤسسه یا اداره نظم‌بخشی به کارکنان سلامت» که در ارتباط با هیأت‌ها یا بوردهای مختلف تخصصی به فعالیت تمام شاغلان سلامت یا به اصطلاح health practitioner ها و از جمله روان‌شناسان بالینی می‌پردازد.
در بریتانیا «شورای متخصصان سلامت و مراقبت» یا HCPC وجود دارد که ۱۶ حرفه‌ی مرتبط با سلامت و مراقبت را تحت پوشش دارد و متخصصان این حوزه‌ها برای این که بتوانند به این خدمات حرفه‌ای بپردازند باید در آن تأیید شده باشند. این‌ها چند نمونه است که نشان میدهد رشته‌هایی که حیطه فعالیت‌شان خدمات و مراقبت‌های سلامت است، در این کشورها هم مرتبط با نظام سلامت هستند و سازمان‌های نظارتی آنها هم غالباً در کنار یکدیگر است و بر کار health practitioner ها نظارت می‌کند. البته چون در این کشورها آموزش و دانشگاهها به معنایی که در ایران وجود دارد زیرمجموعه‌ی وزارت‌خانه‌ی خاصی نیستند، شاید نتوان شبیه‌سازی درستی از این نظر داشت، اما به هر حال می‌بینیم که این بخش از دانش‌آموختگان رشته‌های مختلف در نهایت برای این که بتوانند در عرصه‌های سلامت و مراقبت فعالیت کنند، نیاز به تأیید چنین نهادهایی دارند. در ایران طبیعتاً باید با بهره گرفتن از فلسفه زیربنایی و تجربه کشورهای دیگر مدلی را که منطبق با پیشینه، قوانین و ساختار ارایه‌ی خدمت است طراحی کرد.
یکی از استدلال‌هایی که مکررا توسط مخالفان این جابه‌جایی مطرح می‌شود، این است که عوامل زیست‌شناختی تأثیر ناچیزی در ایجاد اختلالات روانی دارند و بیشتر عوامل روانشناختی، اجتماعی، فرهنگی تاثیرگذارند، پس تولیت این رشته نباید به وزارت بهداشت منتقل گردد؛ پاسخ شما در برابر این استدلال چیست؟
تصور می‌کنم یکی از معضلات دور بودن و جداافتادگی رشته‌های مرتبط با هم این است که گاهی باعث می‌شود اطلاعات و دانش متخصصان رشته‌ها محدود شود و در واقع، امکان به‌روز شدن‌شان نباشد یا سوءتفاهم‌هایی درباره حیطه کار یکدیگر داشته باشند که الزاماً منطبق بر واقعیت نیست.
ببینید، دیدگاه امروزی که وجود دارد این است که تمام سلامت و نه فقط سلامت روان، تحت تأثیر عوامل مختلف زیست‌شناختی، روانی و اجتماعی است. این که در یک اختلال خاص بخواهیم بگوییم سهم عوامل زیست‌شناختی چه قدر است و سهم عوامل روانی چه قدر است، اغلب مشکل یا ناشدنی است. اصولاً این عوامل چنان در هم تنیده‌اند که نمی‌توان مرز روشنی بین‌شان گذاشت. مثلاً دوپاره انگاشتن ذهن و مغز دیگر خیلی قدیمی شده و کمتر صاحب‌نظری است در این حوزه‌های تخصصی که بخواهد بگوید این‌ها از هم جدا هستند. بنابراین، از دید من سلامت و سلامت روان محصول برهم‌کنش این عوامل پیچیده هستند و هر متخصصی که در این حوزه‌ها بخواهد کار کند باید نگاهی جامع چندبعدی داشته باشد.
انتقاد دیگر مخالفان این است که این انتقال موجب غلبه نگاه محدود و یک‌جانبه‌نگر زیستی بر اختلالات روانی و سلامت روان خواهد شد، احتمال این رویداد چقدر است؟ و اساساً تفکیک بین عوامل مختلف مؤثر بر سلامت و وزن‌کشی بین آنها، به این که کدام نهاد، متولی سلامت روان باشد؛ چه ارتباطی دارد؟
امروزه با مفهومی به عنوان «تعیین‌گرهای اجتماعی سلامت» آشنا هستیم و می‌دانیم که عوامل کلان اجتماعی، سیاسی، اقتصادی و فرهنگی سهم بسیار بسیار برجسته‌ای در کاهش یا افزایش بیماری‌ها به طور کل، و بیماری‌های روانی به طور خاص، دارند. بعضی تحقیقات چنین می‌گویند که این عوامل حدود ۷۵ یا ۸۰ درصد در وضع سلامت جامعه نقش دارند. به عبارتی اگر شما نظام ارایه خدمات سلامت را هر چه قدر هم که بهبود بدهید، در نهایت ۲۰ درصد ممکن است واریانس در وضع سلامت ایجاد شود و بقیه تحت تأثیر آن عوامل اجتماعی است. البته توجه کنیم که این عوامل شامل مسایلی است مانند فقر، بیکاری، شکاف طبقاتی، حاشیه‌نشینی، تبعیض‌های ساختاری و مانند آن که طبیعتاً در حوزه اختیارات هیچ سازمان منفردی نمی‌گنجد،چه وزارت بهداشت باشد و چه وزارت علوم و چه هر سازمان دیگری.
در واقع، توجه به پیامدهای سلامتی این عوامل کلان نیاز به مشارکت فرابخشی و بین‌بخشی گسترده دارد و به نوعی باید بگوییم وظیفه کل حاکمیت و کل جامعه است. البته وزارت بهداشت، از آن جهت که متولی قانونی و رسمی سلامت و سلامت روان در کشور است و طبیعتاً در این حوزه مسؤول و پاسخ‌گو است، وظیفه دارد که به این ابعاد توجه داشته باشد و به مسؤولان دیگر و جامعه توجه بدهد. در واقع، وزارت بهداشت نقش هماهنگ‌کننده و توجه‌دهنده را در این حوزه دارد تا مشارکت سایر بخش‌های جامعه و حاکمیت را بر ابعاد سلامتی عوامل اجتماعی جلب کند. متأسفانه گاهی طوری از این مسأله صحبت می‌شود که گویی اگر من در مطب خودم بنشینم و رواندرمانی کنم ۸۰ درصد دارم به بیمار کمک می‌کنم یا به ۸۰ درصد بیماران و اگر دارو بدهم ۲۰ درصد و از آن هم نتیجه گرفته می‌شود که باید تولیت سلامت روان با جایی دیگر باشد و نه وزارت بهداشت.
از طرف دیگر حاصل این بخشی‌نگری این بوده که تصور می‌شود وزارت بهداشت فقط متولی درمان است، در حالی که حوزه مسؤولیت وزارت بهداشت کل سلامت جامعه است. از سوی دیگر هم نمی‌دانم بر اساس کدام منبع درمان را معادل با بستری یا درمان دارویی فرض می‌کنند و گفته می‌شود که وزارت بهداشت قرار نیست کاری با درمان‌های دیگر و از جمله روان‌درمانی‌ها داشته باشد. این میزان خطا در خطا در خطا که در بعضی اظهارنظرها وجود دارد بسیار نگران‌کننده است و به گمان من خودش می‌توان باعث انگ‌زنی به بیماران دچار اختلالات روانی شود و مانعی باشد برای مراجعه و درمان این بیماران. امیدوارم همه ما در گفته‌های خود دقت علمی و مصالح جامعه و بیماران را اولویت خود بدانیم.
-
ادعای فوق باعث شده تا مخالفان به تخطئه و تقلیل اثربخشی داروها در درمان اختلالات اعصاب و روان مبادرت کنند، به عنوان مثال یکی از اساتید رشته روانشناسی اخیراً مصاحبه‌ای با ایسنا، با این مضمون داشته‌اند که: نقش دارو در این نوع بیماری‌ها تنها ازبین‌برنده نشانه‌ها و سوق دادن زندگی آنها به سمت نباتی و خمودگی است… تجویز دارو و درمان‌های فیزیکی برای درمان اختلالات روانی هرگز گزینه و انتخاب اول نیست…یا محدود به مداخله جانبی و فقط در بیماران روان‌پریش است… رویکرد علمی و پذیرفته شده در جامعه دانشمندان این علوم در سطح جهانی در این زمینه چیست؟
خوب، ببینید… یکی از موضوعات مهم در سلامت روان که اتفاقاً جزو حوزه‌های موردعلاقه‌ی من بوده است، موضوع انگ‌زنی به بیماران دچار اختلالات روانپزشکی است. متأسفانه به دلایل مختلف که شرح آن در این فرصت ممکن نیست، نگاه جامعه به اختلالات روانی تا حد زیادی نگاهی معوج، نادرست، کلیشه‌ای و زیان‌بار بوده است. موضوع انگ بیماری‌های روانی در تمام دنیا یکی از مشکلات اصلی و موانع پیش روی سلامت جامعه است. وقتی نگاهی منفی نسبت به افراد دچار این اختلالات وجود داشته باشد، میل به مخفی کردن علایم، عدم مراجعه به متخصصان سلامت روان، عدم پی‌گیری درمان تبعات آن خواهد بود. انگ به بیماری‌های روانپزشکی هم شامل خود بیماری‌ها و اختلالات می‌شود، هم شامل افراد مبتلا، هم شامل درمان‌های موجود و هم حتی شامل متخصصانی که در این حوزه‌ها فعالیت می‌کنند. بسیاری باورهای غلط و کلیشه‌ای در این زمینه وجود دارد که بعضی از آنها همانی است که شما در سؤال‌تان مطرح کردید.
این که جامعه فرض کند «افراد دچار اختلالات روانی بی‌مسؤولیت‌اند یا خطرناک و غیرقابل پیش‌بینی هستند یا تنبل‌اند و شخصیت ضعیفی دارند» و امثال این‌ها، بخشی از آن نگاه انگ‌زننده نادرست است. بخشی دیگر از این باورها به درمان برمی‌گردد. باورهایی مانند این که «داروهای روانپزشکی فقط بیمار را خواب می‌کنند، یا چیزی را درمان نمی‌کنند و فقط باعث میشوند فرد از دنیا غافل بشود و مشکلات‌اش را نبیند یا این که باعث اعتیاد میشوند یا فقط برای کسانی است که بیماری‌های خیلی شدیدی دارند» و امثال آن هم گروه دیگری از این باورهای غلط است. به جرأت و قاطعانه می‌توانم بگویم که هیچ کدام از این باورها در هیچ منبع معتبر علمی جایگاهی ندارد. البته شبیه این باورها را در جامعه عمومی شاهد هستیم و طبیعتاً وظیفه داریم برای اصلاح آن اقدام کنیم. نتیجه این باورهای غلط هم همان طور که گفتم ایجاد شرم و مخفی کردن بیماری و عدم مراجعه و عدم درمان است که باعث می‌شود بر سلامت افراد مبتلا و جامعه تأثیر منفی بگذارد. به هر حال، چیزی که ما می‌دانیم و در منابع معتبر علمی دوران ما وجود دارد این است که اختلالات روانی حاصل عوامل زیستی، روانی و اجتماعی هستند. در تبیین شکل‌گیری این اختلالات باید نگاهی جامع داشت و تمام این عوامل را در نظر گرفت. برای درمان آن هم روش‌های مختلف دارویی و غیردارویی وجود دارد. در برخی از اختلالات، مثل افسردگی یا وسواس خفیف تا متوسط، هر کدام از درمان‌های دارویی یا روان‌درمانی‌ها می‌توانند درمان انتخابی و اصلی باشند و ترکیب این دو نوع درمان بیشترین اثر را دارد. در برخی از اختلالات، مانند اختلال دوقطبی یا اسکیزوفرنیا، درمان اصلی درمان‌های دارویی و زیست‌شناختی است و درمان‌های غیردارویی نقش مکمل دارند. در بعضی اختلالات، مانند اختلالات شخصیت، درمان اصلی رواندرمانی است، اما درمان‌های دارویی هم می‌توانند در کنار رواندرمانی به تخفیف بعضی علایم یا کاهش بحران‌ها و بستری‌ها کمک کنند. بنابراین، در دیدگاه جامعی که از آن صحبت می‌کردم اصولاً نمی‌توان اهمیت یکی از این ابعاد را انکار کرد. درباره اثربخشی داروها هم این را می‌دانیم که تحقیقات مختلف اثربخشی داروهای مختلف را در اختلالات مختلف بررسی می‌کنند و این مطالعات اثربخشی داروها را در این بیماری‌ها نشان داده‌اند. خوشبختانه داروهای نسل‌های جدید عوارض بسیار کمتری هم دارند و به طور کلی می‌توانم بگویم تصور می‌کنم یا امیدوارم نقل قولی که شما کردید خطای رسانه بوده باشد، چرا که آن جملات نه تنها مبنای علمی ندارند که بر سلامت روان جامعه هم اثر منفی خواهند داشت، به خصوص اگر از قول یک متخصص حوزه سلامت روان هم نقل شده باشد.
-
یکی از مسایلی که استادان و دانشجویان منتقد به این موضوع ابراز کرده‌اند در واقع این است که نکند این اتفاق به شکل بدون برنامه و ناگهانی رخ بدهد یا وزارت بهداشت ظرفیت و آمادگی پذیرش این تعداد دانشجویان این رشته‌ها را نداشته باشد و در عمل بر روی وضعیت دانشجویان تأثیر منفی بگذارد. نظر شما در این مورد چیست؟
بله، بخشی از دغدغه‌هایی که منتقدان مطرح کرده‌اند به جنبه‌های اجرایی و عملیاتی این طرح نظر دارد، مسایلی مانند این که آیا وزارت بهداشت آمادگی پذیرش این تعداد دانشجویان کارشناسی ارشد و دکتری در این رشته‌ها را دارد یا نه، یا این که آیا جدایی آموزش روانشناسی بالینی از دپارتمان‌های روانشناسی آسیبی به بنیه علمی این رشته می‌زند یا نه. قاعدتاً جواب این سؤال را مسؤولان وزارت بهداشت بهتر می‌توانند بدهند، اما برداشت من این است که پیشنهاد دهندگان این طرح که هدف‌شان سامان دادن به وضعیت آموزش و فعالیت در این رشته‌ها است، حتماً برای اجرای آن هم برنامه‌ریزی دقیق و مرحله به مرحله‌ای خواهند داشت که این جابه‌جایی با بیشترین منافع و کمترین نابسامانی اتفاق بیافتد. تصور نمی‌کنم صحبت از یک اتفاق ناگهانی و دفعتی باشد و به نظر هم نمی‌رسد که برخلاف بعضی از اظهارنظرها این تصمیم‌گیری به صورت ناگهانی و بدون کارشناسی انجام شده باشد. به هر حال، اگر این تصمیم بخواهد اجرا بشود حتماً ملاحظات کارشناسی اجرایی خواهد داشت. به گمانم نگرانی‌هایی از این دست قابل‌درک و قابل‌اعتنا است، اما تصور می‌کنم تا حدی بزرگ‌نمایی شده است. در صورت قطعی شدن این تصمیم، امیدوارم مسؤولان وزارت بهداشت در این زمینه‌ها اعلام نظر کنند تا نگرانی‌های موجود برطرف شود و همه‌ی افراد مرتبط بتوانند برای اجرای آن همکاری کنند.
-
بحث دیگر که در سؤال اول بدان مختصراً پرداخته شد، این است که حوزه کاری و مراجعین روان‌شناسان بالینی و روانپزشکان از هم متمایز است؟ یا این که یکی زیرمجموعه دیگری است؟ چرا که روشن شدن این مسأله، تا حد زیادی راه حل اختلاف را معلوم خواهد ساخت…
رشته روانشناسی بالینی و روانپزشکی رشته‌هایی مستقل از هم هستند که در چارچوب ضوابط و حدود حرفه‌ای که قانون تعیین می‌کند می‌توانند فعالیت کنند. بنابراین، صحبت از این نیست که مثلاً روان‌شناسان باید زیر نظر روانپزشک کار کنند یا برعکس. حدود فعالیت و نقش حرفه‌ای این رشته‌ها تا حدود زیادی در مصوبات فعلی و از جمله سرفصل دروس و برنامه‌ی آموزشی این رشته‌ها که به تصویب شوراهای آموزشی وزارت بهداشت و وزارت علوم رسیده‌اند تعریف شده است و البته ممکن است نیاز به تفصیل و جزییات بیشتری داشته باشد که امیدوارم در قالب کارگروه‌های کارشناسی این کار تکمیل شود. بر اساس ضوابط فعلی می‌دانیم که روانپزشکان در پیشگیری، تشخیص، درمان و بازتوانی اختلالات روانپزشکی با استفاده از کاربرد درمان‌های دارویی و روان‌درمانی‌ها آموزش می‌بینند و فعالیت دارند. روان‌شناسان بالینی هم در زمینه پیشگیری، تشخیص و درمان بیماری‌های روانی با کاربرد روش‌های رواندرمانی آموزش می‌بینند و فعالیت دارند. البته نظرهایی متفاوت درباره بهترین روش مراجعه بیماران و نظام ارجاع وجود دارد که طبیعتاً و همان طور که گفتم باید وزارت بهداشت متولی آن شود و در جلسات کارشناسی این مسایل بررسی شوند و اگر لازم و مفید است چارچوب‌هایی برای آن تعریف شود. به هر حال، این دو رشته رشته‌هایی مستقل از هم و البته هم در آموزش و هم در عمل، همسایه و همجوار یکدیگر هستند و در بهترین حالت در قالب تیم‌های بین‌رشته‌ای برای هدف مشترک‌شان که کمک به سلامت روان افراد و جامعه و کاستن از آلام مردم است تلاش می‌کنند.
در پایان این را هم مایلم اضافه کنم که برخلاف تصویر رسانه‌ای که در بعضی زمان‌ها ارایه می‌شود و به نظر می‌رسد ارتباط بین این رشته‌ها ارتباطی غیرهمکارانه است، تجربه واقعی که وجود دارد اصلا این طور نیست. اتفاقاً باید تأکید کنم که از سالیان سال قبل تجربه همکاری‌های بین‌رشته‌ای در این حوزه‌ها بسیار خوب و سازنده بوده است و تجربه همکاری، تجربه شاگرد و استادی، و تجربه دوستانه بسیار خوبی را شاهد بوده‌ایم. به گمان من برخی اظهارنظرها که تصویر دیگری به دست میدهد و ابعاد رسانه‌ای هم پیدا می‌کنند را باید کاملا استثنائاتی بدانیم که حتما در شرایط هیجانی و شاید نگرانی‌ها و دل‌سوزی‌های حرفه‌ای بیان شده‌اند و هدف همه‌شان کمک به ارتقای سلامت جامعه است. امیدوارم حاصل این تلاش‌ها و دل‌سوزی‌ها و سیاست‌گذاری‌های وزارت بهداشت در نهایت به همان هدف مشترک کمک کند.
نظر شما چیست؟
لینک ورود به کانال میگنا
رشته روان شناسی بالینی شامل تحقیق در مورد اصول،روش ها ورویه هاوتدریس این اصول،روش ها و رویه ها وارایه خدماتی دررابطه با این اصول،روش ها و رویه هااست که امکان شناخت ، پیش بینی وتسکین ناسازگاری ها ، معلولیت ها و ناراحتی های عقلی ، هیجانی،زست شناختی، روان شناختی، اجتماعی و رفتاری را فراهم می آورند ودر مورد طیف گسترده ای از مراجعان کاربرد دارند.
نگاه روان پزشکی به دلیل ماهیت زیستی که به بیماری هادارد، کمتر به سایر جنبه های های فلسفی ، فرهنگی، و اجتماعی بیماری ها نه به این خاطر که توجهی به آن ها نمی شود بلکه به خاطر اهمیت شناخت بیماری ها برمبنای زیستی در وحله اول پرداخته می شود وانتظار هم این است که رواپزشک قبل از آن که روان پزشک باشد یک پزشک است که باید به درمان زیستی بیمار بپردازد ودرمان های دیگر ورای درمان های جسمی در حاشیه کار او قرار می گیرد.
بحث اینجاست که آیا وزارت بهداشت از چه نیروهایی می خواهد در زمینه های فلسفه روان شناسی ، فرهنگ و آموزش وپرورش، روان درمانی بر مبنای مکاتب و نظریه ها. تشخیص و سنجش، تدریس و نظارت بالینی، تحقیق / نگارش. مشاوره های بالینی منبعث از فرهنگ و اجتماع ودین. روان شناسی شخصیت و معنویت. تدریس استفاده کند؟ تا روان شناسی بالینی که نگاهی یک پارچه نگر به درمان های زیستی ، روانی، و اجتماعی دارد دردامن وزارت بهداشت که فاقد نیروهای کارآمد در حوزه علوم انسانی است در دامن تک بعد نگری نیفتد. بعضی از اساتید محترم روان پزشکی اشاره کرده اند محیط غنی آموزش بیمارستانی برای آموزش روان شناسان بالینی از وزارت علوم قوی تراست واین منطق قابل قبولی است ولی حیطه کار روان شناسان بالینی بسیار گسترده تر است از نگاه زیست شناختی به درمان بیماری ها ، و نگاه آن ها به عوامل اجتماعی، فرهنگی، تعلیم و تربیت، حوزه های کار و فعالیت واقتصاد، فقرو انواع انحرافات، سیاست، افسردگی ،اضطراب، نا امنی های اجتماعی،سیاسی،شغلی، ودر حوزه های پیشگیری از جرائم ،وراه کارهای آموزشی در مقابله با رفتارهای شخصیت های ضد اجتماعی و ...خیلی گسترده و عمیق است. به نظر من اساتید محترم روان شناسی و اساتید روان پزشکی اگر با هم برنامه ای مدون تنظیم کنند که جایگاه و استقلال دو علم حفظ شده وبا هم، همکاری علمی صمیمانه در جهت تربیت نیروهای ماهر داشته باشند حالا با هرنام و هر عنوانی، کمک بزرگی اجتماع خواهند کرد.
با احترام سید محمد حبیبی روان شناس بالینی