میخ آخر بر تابوت درمان اعتیاد با واگذاری داروهای مخدر به داروخانه ها
بیژن پیرنیا
این روزها تصویب طرح حذف متادون و سایر داروهای نگهدارنده از بسته درمانی مراکز درمان سوء مصرف مواد و واگذاری توزیع آن به داروخانه ها بر اساس بند 8 مصوبه 136 ستاد مبارزه با مواد مخدر با ابلاغیه سازمان غذا و دارو و بدون طی تشریفات قانونی، جنجال زیادی ایجاد کرده است. این فرایند از سه جنبه علمی، قانونی و اجتماعی شایسته بررسی و نقد می باشد.
از نظر علمی درمان نگهدارنده از جمله متادون، اپیوم و بوپرنورفین تنها فرصتی برای بهبودی از اعتیاد فراهم می-سازند. این درمان ها در قالب یک بسته درمانی و در کنار روان درمانی فردی و گروهی (از جمله رویکردهای اجتماع مدار) می توانند به تغییرات معنادار منجر گردند.
بیماری اعتیاد پدیده ای متاثر از عوامل بسترساز متعدد می باشد که مدیریت وابستگی جسمانی با داروهای نگهدارنده، تنها بخشی از پازل درمان اعتیاد می باشد. در واقع درمان اعتیاد دربردارنده فرایندی می باشد که شامل تغییر در نگرش، معنا، آرمان ها و جهان بینی بیمار است. اگر اعتیاد صرفا با دارو قابل درمان بود، با پیشرفت های روزافزون صنعت داروسازی در دنیا می بایست شاهد ریشه کن شدن آن بودیم، این در حالی است که روز به روز شاهد افزوده شدن بر تعداد معتادین هستیم که نشانگر اهمیت جنبه های روانی اجتماعی در پدیدایی و استمرار بیماری اعتیاد می باشد.
نگاه کاهش گرایانه به اعتیاد به عنوان یک بیماری صرفا جسمانی، درمان اعتیاد را برای چندین دهه با مشکل مواجه ساخته است. از این رو صرف ارائه دارو از جانب داروخانه به بیمار، درمان اعتیاد تلقی نمی شود و در بهترین حالت تنها مدیریت علائم ترک می باشد که پیامد آن لغزش و عود مصرف خواهد بود. کما این که در گذشته شاهد ارائه داروی نگهدارنده بوپرنورفین (زیرزبانی، تزریقی) در داروخانه ها بودیم که با شکست مواجه شد.
اساسا مطرح شدن و اجرای هرگونه طرح مرتبط با سلامت و بهداشت عمومی بدون انجام پایلوت، رفتن به استقبال شکست می باشد. در مورد واگذاری داروهای نگهدارنده به داروخانه نیز هیچ گونه مطالعه ای صورت نگرفته است. علاوه بر این، غالب درمانگران و پژوهشگران پیشرو در این حیطه نسبت به پیامدهای مهلک این تصمیم هشدار داده اند.
از نقطه نظر قانونی این مصوبه از چندین وجه روال قانونی را طی نکرده است. در این راستا، بر اساس، بند 57 برنامه ششم توسعه که در سال 94 در مجمع تشخیص مصلحت نظام و سپس در سال 95 در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید و نهایتا در سال 96 اجرای آن توسط دولت آغاز شد، به مبارزه با اعتیاد از طریق مدیریت مصرف به واسطه یک پکیج درمانی اشاره شده است. این پکیج شامل تجویز دارو و مدیریت موارد اورژانسی توسط پزشک مرکز، افزایش انگیزه تغییر، پیروی از درمان و مدیریت لغزش توسط روان شناس، بهبود بسترهای اجتماعی به منظور تسهیل فرایند درمان توسط مددکار اجتماعی و تحویل دارو و نظارت بر میزان مصرف توسط پرستار مرکز می باشد که این خدمات در حال حاضر در مراکز درمان اعتیاد ارائه می شود و تحت نظارت مستمر وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو قرار دارد و بدیهی است که ارائه چنین خدماتی در داروخانه میسر نمی باشد و به حذف خدمات مذکور منجر می گردد و صرفا ارائه دارو بدون نظارت بر مصرف را دربر خواهد داشت.
از سوی دیگر در این بند (بند 57 برنامه ششم توسعه) به کاهش 25 درصدی تعداد معتادان در کشور اشاره شده است که دولت موظف به انجام آن می باشد. ارائه دارو در داروخانه در تضاد آشکار با این هدف می باشد و بدون تردید به جای کاهش تعداد معتادین، ریزش بیماران از فرایند درمان را افزایش خواهد داد. زیرا بیماران در دستیابی به دارو، مراکز درمان اعتیاد و فرایند روان درمانی را دور خواهند زد تا نه تنها متحمل هزینه اضافه نگردند بلکه به بی نظمی رفتاری ناشی از بیماری اعتیاد استمرار بخشند.
نظم مهمترین شاخصی است که به درمان اعتیاد معنا می بخشد و تبعیت از آن در مراکز درمان اعتیاد از اهمیت بالایی برخوردار می باشد. بنابراین، ایجاد حلقه جدید (داروخانه) به گونه ای معنادار خروج معتادین از فرایند درمان را در پی خواهد داشت. علاوه بر این، ماده 15 قانون مبارزه با مواد مخدر، معتادین را تشویق به مراجعه به مراکز درمان اعتیاد می کند و نه داروخانه ها.
در تبصره ماده 15، به نگارش آئین نامه اجرایی با مشارکت وزارت بهداشت و وزارت رفاه اشاره شده است. از این رو بر اساس ماده 15، وزارت بهداشت (بدون نظر وزارت رفاه) اختیار تام در مورد تصویب مصوبه آئین نامه اجرایی در جلسه ستاد را نداشته است. همچنین این موضوع لازم است ابتدا در کمیته تخصصی درمان و تلفیق تصویب شود و سپس در جلسه ستاد مطرح گردد که اساسا به کمیته تخصصی و تلفیق ارائه نشده است. پس از آن می بایست در جلسه ستاد با حضور شخص رئیس جمهور و اعضای به حد نصاب رسیده ستاد مورد راگیری و تصویب قرار گیرد که در این مورد هیچ کدام از روال قانونی طی نشده است.
در نهایت این موضوع برای اجرایی شدن نیازمند اصلاح قانون و تغییر تعریف مراکز درمان در مجمع تشخیص مصلحت نظام یا مجلس شورای اسلامی می باشد. از نظر اجتماعی، اجرایی شدن این مصوبه پیامدهای منفی متعددی به همراه خواهد داشت. این پیامدها را می توان از دو جنبه بیماران و کارکنان مراکز مورد بررسی قرار داد. گمنام بودن بیماران خدشه دار خواهد شد و سازمان های مردم نهادی همچون کنگره 60، کنترل نظارت بر فرایند درمان را از دست خواهند داد زیرا فعالیتی در داروخانه نخواهند داشت.
از سوی دیگر، این تصمیم می تواند به خطر بیکاری بیش از ۷۰۰۰ پزشک شاغل در مراکز درمان اعتیاد و بیش از 40 هزار نیروی انسانی متخصص و دوره دیده وزارت بهداشت شامل روان شناس، پرستار و مددکاران اجتماعی در قالب 7500 مرکز خدمات سرپایی در سراسر کشور منجر گردد.
با توجه به آن چه از نظر گذشت، پیشنهاد می شود این طرح مورد بازبینی علمی و قانونی قرار گیرد تا در شرایط دشوار کنونی، جامعه با چالشی مضاعف مواجه نگردد.
دکتر بیژن پیرنیا- روان شناس و پژوهشگر اعتیاد
از نظر علمی درمان نگهدارنده از جمله متادون، اپیوم و بوپرنورفین تنها فرصتی برای بهبودی از اعتیاد فراهم می-سازند. این درمان ها در قالب یک بسته درمانی و در کنار روان درمانی فردی و گروهی (از جمله رویکردهای اجتماع مدار) می توانند به تغییرات معنادار منجر گردند.
بیماری اعتیاد پدیده ای متاثر از عوامل بسترساز متعدد می باشد که مدیریت وابستگی جسمانی با داروهای نگهدارنده، تنها بخشی از پازل درمان اعتیاد می باشد. در واقع درمان اعتیاد دربردارنده فرایندی می باشد که شامل تغییر در نگرش، معنا، آرمان ها و جهان بینی بیمار است. اگر اعتیاد صرفا با دارو قابل درمان بود، با پیشرفت های روزافزون صنعت داروسازی در دنیا می بایست شاهد ریشه کن شدن آن بودیم، این در حالی است که روز به روز شاهد افزوده شدن بر تعداد معتادین هستیم که نشانگر اهمیت جنبه های روانی اجتماعی در پدیدایی و استمرار بیماری اعتیاد می باشد.
نگاه کاهش گرایانه به اعتیاد به عنوان یک بیماری صرفا جسمانی، درمان اعتیاد را برای چندین دهه با مشکل مواجه ساخته است. از این رو صرف ارائه دارو از جانب داروخانه به بیمار، درمان اعتیاد تلقی نمی شود و در بهترین حالت تنها مدیریت علائم ترک می باشد که پیامد آن لغزش و عود مصرف خواهد بود. کما این که در گذشته شاهد ارائه داروی نگهدارنده بوپرنورفین (زیرزبانی، تزریقی) در داروخانه ها بودیم که با شکست مواجه شد.
اساسا مطرح شدن و اجرای هرگونه طرح مرتبط با سلامت و بهداشت عمومی بدون انجام پایلوت، رفتن به استقبال شکست می باشد. در مورد واگذاری داروهای نگهدارنده به داروخانه نیز هیچ گونه مطالعه ای صورت نگرفته است. علاوه بر این، غالب درمانگران و پژوهشگران پیشرو در این حیطه نسبت به پیامدهای مهلک این تصمیم هشدار داده اند.
از نقطه نظر قانونی این مصوبه از چندین وجه روال قانونی را طی نکرده است. در این راستا، بر اساس، بند 57 برنامه ششم توسعه که در سال 94 در مجمع تشخیص مصلحت نظام و سپس در سال 95 در مجلس شورای اسلامی به تصویب رسید و نهایتا در سال 96 اجرای آن توسط دولت آغاز شد، به مبارزه با اعتیاد از طریق مدیریت مصرف به واسطه یک پکیج درمانی اشاره شده است. این پکیج شامل تجویز دارو و مدیریت موارد اورژانسی توسط پزشک مرکز، افزایش انگیزه تغییر، پیروی از درمان و مدیریت لغزش توسط روان شناس، بهبود بسترهای اجتماعی به منظور تسهیل فرایند درمان توسط مددکار اجتماعی و تحویل دارو و نظارت بر میزان مصرف توسط پرستار مرکز می باشد که این خدمات در حال حاضر در مراکز درمان اعتیاد ارائه می شود و تحت نظارت مستمر وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو قرار دارد و بدیهی است که ارائه چنین خدماتی در داروخانه میسر نمی باشد و به حذف خدمات مذکور منجر می گردد و صرفا ارائه دارو بدون نظارت بر مصرف را دربر خواهد داشت.
از سوی دیگر در این بند (بند 57 برنامه ششم توسعه) به کاهش 25 درصدی تعداد معتادان در کشور اشاره شده است که دولت موظف به انجام آن می باشد. ارائه دارو در داروخانه در تضاد آشکار با این هدف می باشد و بدون تردید به جای کاهش تعداد معتادین، ریزش بیماران از فرایند درمان را افزایش خواهد داد. زیرا بیماران در دستیابی به دارو، مراکز درمان اعتیاد و فرایند روان درمانی را دور خواهند زد تا نه تنها متحمل هزینه اضافه نگردند بلکه به بی نظمی رفتاری ناشی از بیماری اعتیاد استمرار بخشند.
نظم مهمترین شاخصی است که به درمان اعتیاد معنا می بخشد و تبعیت از آن در مراکز درمان اعتیاد از اهمیت بالایی برخوردار می باشد. بنابراین، ایجاد حلقه جدید (داروخانه) به گونه ای معنادار خروج معتادین از فرایند درمان را در پی خواهد داشت. علاوه بر این، ماده 15 قانون مبارزه با مواد مخدر، معتادین را تشویق به مراجعه به مراکز درمان اعتیاد می کند و نه داروخانه ها.
در تبصره ماده 15، به نگارش آئین نامه اجرایی با مشارکت وزارت بهداشت و وزارت رفاه اشاره شده است. از این رو بر اساس ماده 15، وزارت بهداشت (بدون نظر وزارت رفاه) اختیار تام در مورد تصویب مصوبه آئین نامه اجرایی در جلسه ستاد را نداشته است. همچنین این موضوع لازم است ابتدا در کمیته تخصصی درمان و تلفیق تصویب شود و سپس در جلسه ستاد مطرح گردد که اساسا به کمیته تخصصی و تلفیق ارائه نشده است. پس از آن می بایست در جلسه ستاد با حضور شخص رئیس جمهور و اعضای به حد نصاب رسیده ستاد مورد راگیری و تصویب قرار گیرد که در این مورد هیچ کدام از روال قانونی طی نشده است.
در نهایت این موضوع برای اجرایی شدن نیازمند اصلاح قانون و تغییر تعریف مراکز درمان در مجمع تشخیص مصلحت نظام یا مجلس شورای اسلامی می باشد. از نظر اجتماعی، اجرایی شدن این مصوبه پیامدهای منفی متعددی به همراه خواهد داشت. این پیامدها را می توان از دو جنبه بیماران و کارکنان مراکز مورد بررسی قرار داد. گمنام بودن بیماران خدشه دار خواهد شد و سازمان های مردم نهادی همچون کنگره 60، کنترل نظارت بر فرایند درمان را از دست خواهند داد زیرا فعالیتی در داروخانه نخواهند داشت.
از سوی دیگر، این تصمیم می تواند به خطر بیکاری بیش از ۷۰۰۰ پزشک شاغل در مراکز درمان اعتیاد و بیش از 40 هزار نیروی انسانی متخصص و دوره دیده وزارت بهداشت شامل روان شناس، پرستار و مددکاران اجتماعی در قالب 7500 مرکز خدمات سرپایی در سراسر کشور منجر گردد.
با توجه به آن چه از نظر گذشت، پیشنهاد می شود این طرح مورد بازبینی علمی و قانونی قرار گیرد تا در شرایط دشوار کنونی، جامعه با چالشی مضاعف مواجه نگردد.
دکتر بیژن پیرنیا- روان شناس و پژوهشگر اعتیاد
