مداخله مختصر براي مدیریت خودکشی

خودکشی علت تقریبا یک میلیون مرگ و میر در سال است که آن را در زمره 10 علت اصلی مرگ و میر در دنیا قرار می دهد. همچنین خودکشی 1.4 درصد بار کل بیماري ها را در جهان تشکیل می دهد. اگرچه این ارقام هشدار دهنده است ولی به نظر می رسد ارقام واقعی بالاتر هم باشد. علاوه براین، خودکشی فقط از دست رفتن و مرگ یک فرد نیست بلکه یک تراژدي براي والدین، همسر و فرزندان و سایر اعضاي خانواده و دوستان است که ممکن است زندگی آنها را از جنبه هاي مختلف روان شناختی، اجتماعی و اقتصادي تحت تاثیر قرار دهد. اگرچه نرخ خودکشی در کشورهاي مختلف متفاوت است ولی به طور کلی آمارها نشان می دهد میزان خودکشی در 50 سال اخیر 60 درصد افزایش یافته است.

بنابراین خودکشی از جمله مشکلاتی است که توجه فوري و اورژانسی مراکز بهداشتی را می طلبد. اگرچه پیشگیري از خودکشی اصلا کار راحتی نیست و مستلزم یک رویکرد جامع و اجراي طیف گسترده اي از مداخلات از آموزش فرزند پروري تا مشاوره خانوادگی و درمان اختلالات روانی است، ولی در این میان مراکز مراقبت بهداشتی اولیه می توانند نقش مهمی را داشته باشند. این مراکز معمولا اولین نقطه تماس با افرادي هستند که ممکن است در خطر خودکشی قرار داشته باشند. البته، چون بسیاري از افرادي که اقدام به خودکشی می کنند داوطلبانه در مورد افکار و یا نقشه خود براي خودکشی صحبتنمی کنند و ممکن است به دلایل دیگري به مراکز بهداشتی مراجعه کنند، ارزیابی خطر خودکشی و متعاقب آن طراحی برنامه اي براي مدیریت آن یکی از مهمترین و حساس ترین وظایف کسانی است که در این مراکز کار می کنند. بویژه کارشناسان سلامت روان که با افرادي کار می کنند که مشکلات و اختلالات روان پزشکی دارند باید نسبت به احتمال خودکشی در مراجعان خود حساس بوده و بتوانند به شکل دقیقی آن را ارزیابی و مدیریت کرده و یا درصورت لزوم ارجاع مناسب را انجام دهند. البته بدیهی است کار روي خودکشی یکی از اضطراب برانگیز ترین و چالش آورترین حوزه هاي کاري براي اغلب متخصصان است ولی کارشناسان سلامت روان باید دانش، مهارت و شایستگی هاي ضروري براي شناسایی، ارزیابی و مدیریت آن را داشته باشند.

 

تعریف خودکشی و سایر اصطلاحات
تعریف یکسان از واژه ها و اصطلاحاتی که در حوزه تخصصی خودکشی مورد استفاده قرار می گیرد به ارزیابی، ارجاع و مدیریت مناسب بیماران کمک می کند. به عبارت دیگر استفاده از زبان مشترك بویژه در مراکز مراقبت هاي اولیه که اغلب به صورت تیمی کار می کنند در مدیریت به موقع و مناسب خودکشی اهمیت زیادي دارد.

در زیر مهمترین اصطلاحاتی که در این حوزه مورد استفاده قرار می گیرد، آمده است:

خودکشی: مرگ ناشی از آسیب رساندن، مسموم کردن و یا خفه کردن خود وقتی که شواهد موجود حاکی از آن  است که این کار توسط خود فرد انجام شده و قصد کشتن خود را داشته است.

اقدام به خودکشی: عملی که توسط خود فرد به قصد کشتن خود انجام شده است. این عمل می تواند منجر به آسیب غیرکشنده شده باشد یا آسیبی در پی نداشته باشد.

فرا خودکشی: رفتاري که بالقوه آسیب رسان بوده ولی فرد قصد کشتن خود را نداشته و هدف دیگري را دنبال میکرده است. این رفتار می تواند منجر به آسیب و حتی مرگ بشود یا نشود.

تهدید به خودکشی: هر رفتار کلامی یا غیر کلامی که فریاد می زند فرد قصد صدمه زدن به خود را داشته و  ممکن است یک اقدام به خودکشی یا سایر رفتارهاي مربوط به آن در آینده نزدیک اتفاق افتد.

افکار خودکشی: اشتغال ذهنی با خودکشی خود زنی یا رفتارهاي صدمه به خود: همه رفتارهاي صدمه زدن عمدي به بدن بدون قصد کشتن خود، مثل زدن رگ.
 

باورهاي نادرست و واقعیت ها در مورد خودکشی
باورهاي نادرستی در مورد خودکشی وجود دارد که ممکن است در شناسایی افرادي که در خطر خودکشی هستند تداخل ایجاد کند. شایع ترین این باورها در زیر آمده است:

باور غلط: اگر کسی حرف خودکشی را می زند بعید است که واقعا به خودش صدمه بزند.
واقعیت: بسیاري از افرادي که از اقدام به خودکشی می میرند، قبلا در مورد افکار و نقشه خود براي خودکشی حرف زده بودند.
 

باور غلط: خودکشی همیشه یک عمل تکانه اي است و بدون هشدار قبلی اتفاق می افتد
واقعیت: بسیاري از افرادي که اقدام به خودکشی می کنند به صورت ناگهانی این کار را نمی کنند. آنها از مدت ها قبل افکار خودکشی داشته اند و به یک شکلی، کلامی یا رفتاري، افکار یا قصد خودکشی را بیان کرده اند.

باور غلط: افرادي که واقعا در خطر خودکشی قرار دارند، تصمیم خود را گرفته اند و هیچ تردیدي براي انجام آن ندارند.
واقعیت: معمولا شدت افکار و قصد خودکشی در طی زمان نوسان دارد. بسیاري از افرادي که اقدام به خودکشی می کنند ممکن است مدت ها با این موضوع کلنجار رفته باشند و برخی نیز ممکن است در مورد افکارشان حداقل با یک کسی حرف زده باشند و حتی به پزشک یا روان شناس زنگ زده باشند. این کار حاکی از تردید و احساس دوگانه در مورد از بین بردن خود است.

باور غلط: افرادي که خودکشی می کنند خودخواه و ضعیف هستند. کسی که باهوش و موفق است هرگز خودکشی نمی کند.
واقعیت: بسیاري از کسانی که اقدام به خودکشی می کنند مبتلا به یک بیماري روانپزشکی هستند که ممکن است تشخیص داده نشده و یا درمان نشده باشد. علاوه براین، خودکشی در بسیاري از موارد مرزهاي فرهنگی و اقتصادي و اجتماعی را پشت سر می گذارد.

باور غلط: ارزیابی خودکشی و سوال در مورد آن موجب می شود افراد به فکر این کار بیفتند.
واقعیت: بسیاري از کسانی که خودکشی می کنند از یک اختلال روانی رنج می برند که اگر خطر خودکشی به موقع در آنها تشخیص داده شود می توان از آن پیشگیري کرد. اگر فردي قصد کشتن خود را داشته باشد، سوال در مورد افکار خودکشی موجب رفتار خودکشی نمی شود برعکس، ارزیابی خطر خودکشی و توجه به درد هیجانی و همدلی با هیجان هایی که فرد را به سمت خودکشی سوق می دهد یکی از مولفه هاي مهم کاهش شدت افکار خودکشی است.

باور غلط: کسانی که اقدام به خودکشی می کنند فقط به دنبال جلب توجه هستند.
واقعیت: در برخی موارد خودکشی یک فریاد نومیدانه و درخواست کمک است و این معادل با جلب توجه نیست.

باور غلط: وقتی کسی یک بار اقدام به خودکشی کرد دوباره این کار را انجام نمی دهد.
واقعیت: اقدام قبلی به خودکشی یک عامل پیش بینی کننده مهم براي اقدام به خودکشی در آینده است و یکی از خطرناك ترین زمان ها براي خودکشی، بلا فاصله پس وقتی است که فرد به دلیل اقدام به خودکشی در بیمارستان بستري است. معمولا هفته بعد از ترخیص از بیمارستان، هفته اي است که فرد در خطر بالایی فرار دارد.

باور غلط: ژست خودکشی را نباید جدي گرفت
واقعیت: برخی معتقدند کسی که بلافاصله پس از اقدام به خودکشی، تقاضاي کمک می کند، یا زمانی این کار را انجام می دهد که دیگران بتوانند فورا متوجه شوند و او را نجات دهند، و یا از روش هایی استفاده می کند که منجر به مرگ نمی شود هدف دیگري غیر از کشتن خود دارد. اگرچه ممکن است این موضوع درست باشد، ولی حداقل به دو دلیل باید ژست خودکشی را جدي گرفت:
اول- بیمار ممکن است حساب و کتابش غلط از آب دربیاید و نجات پیدا نکند
 دوم- اگر فرد پاسخ مورد نظر را دریافت نکند ممکن است اقدام شدید تري انجام دهد.
 

 

علت خودکشی
خودکشی پدیده پیچیده اي است که از تعامل عوامل مختلف زیستی، روانی، اجتماعی،فرهنگی و معنوي حاصل می شود. خودکشی حاصل دردی عمیق، نومیدي و یاس است و غلبه درد، ترس و ناامیدي را بر امید نشان می دهد. در واقع خودکشی را می توان نوعی مقابله یا رفتار مقابله اي فرض کرد که تحت دو شرایط اتفاق می افتد. الف- درد جسمی یا روانی که غیرقابل تحمل و تنش آور تجربه می شود و دوم- موقعیت دردناکی که موجب این درد و رنج شده، تمام نشدنی و غیرقابل تغییر ادراك می شود. در چنین شرایط خودکشی نوعی حل مساله البته یک حل مساله ناسالم براي مقابله با موقعیت دردناکی است که غیرقابل تغییر ادراك می شود. همانطور که ذکر شد خودکشی پدیده پیچیده اي است که علت واحدي ندارد و از تعامل عوامل مختلف حاصل می شود.

این عوامل به دو دسته بزرگ عوامل خطر و محافظ تقسیم بندي می شوند. عوامل خطر، عواملی هستند که احتمال اقدام به خودکشی را افزایش داده و عوامل محافظ عواملی هستند که این احتمال را کاهش می دهند.

بخاطر داشته باشید هیچ عامل خطر یا محافظی نمی تواند به تنهایی و به شکل مستقل اقدام به خودکشی را تعیین کند. همچنین این عوامل که برخی قابل تغییر و برخی غیرقابل تغییر هستند، قدرت پیش بینی کنندگی یکسانی ندارند و برخی اهمیت بیشتري از بقیه دارند.

 

شناسایی عوامل خطر همراه با خودکشی در تصمیم گیري بالینی اهمیت حیاتی دارد. آگاهی نسبت به این عوامل به شناسایی افرادي که در خطر بالایی قرار دارند کمک کرده و پس از آن می توان مداخله پیشگیري را طراحی کرد. بنابراین آشنایی با این عوامل براي مشاوران حائز اهمیت است.

 

عوامل خطر خودکشی
عوامل خطر، عواملی هستند که خطر اقدام به خودکشی را افزایش می دهند. وجود یک یا چند عامل خطر، احتمال خودکشی را افزایش می دهد ولی لزوما خودکشی را پیش بینی نمی کند. اگرچه همه عوامل خطر قدرت پیش بینی کنندگی یکسانی ندارند ولی به عنوان یک اصل کلی، هر چه تعداد عوامل خطر بیشتر باشد احتمال خودکشی نیز افزایش می یابد.

*عوامل خطر انواع مختلفی دارند که در زیر به آنها اشاره شده است:

الف- عوامل جمعیت شناختی
سن- معمولا نرخ خودکشی با افزایش سن افزایش می یابد. بطور کلی سه دوره سنی با خطر بالاي خودکشی همراه است:
1) اواخر نوجوانی و اوایل جوانی(15-24 سالگی)
2) میانسالی
3) سالمندی (65 سالگی)


جنسیت- خطر خودکشی در مردان بیشتر از زنان است. زنان بیشتر از مردان احتمال دارد اقدام به خودکشی کنند ولی مرگ و میر ناشی از خودکشی در مردان 4 برابر بیشتر از زنان است. این تفاوت ناشی از آن است که مردان از روش هایی براي خودکشی استفاده می کنند که شانس نجات در آن بسیار کم است و یا وجود ندارد مثل شلیک با اسلحه یا حلق آویز کردن.
 

 ب- سابقه اختلالات روان پزشکی 

وجود یا سابقه اختلالات روان پزشکی یک عامل خطر مهم در اقدام به خودکشی است. به طور کلی بیش از 90 درصد همه خودکشی ها ناشی از ابتلا به یک اختلال روانپزشکی است. اختلالات خلقی بویژه افسردگی از جمله قویترین عوامل خطر خودکشی محسوب می شوند. اختلالات اضطرابی نیز بخصوص آنهایی که با سوءمصرف مواد و افسردگی همبودي دارد، مانند اختلال استرس پس از سانحه (PTSD)، خطر خودکشی را افزایش می دهد. خطر خودکشی در اسکیزوفرنیا نیز مخصوصا در ابتداي بیماري بالاست. تقریبا 10 درصد بیماران اسکیزوفرنیک، خودکشی کامل دارند که شایع ترین علل مرگ و میردر اختلالات روان پزشکی است. عواملی که خطر خودکشی را در این اختلال بالا می برد افزایش بینش نسبت به بیماري و افسردگی شدید است.

سوء مصرف مواد نیز یک عامل خطر براي خودکشی است، بویژه وقتی چند ماده با هم مصرف می شود. همچنین محرومیت از مواد نیز مثل کوکائین و آمفتامین و مصرف زیاد مسکن ها، خواب آورها و ضد اضطراب ها نیز می تواند منجر به افزایش افکار و اقدام به خودکشی شود.علاوه براین، برخی اختلالات شخصیت مانند شخصیت مرزي نیز با خطر بالاي اقدام به خودکشی همراه است.

 

علائم روان شناختی- علاوه بر اختلالات روان پزشکی، وجود برخی علائم روان شناختی مانند تکانه اي بودن، نومیدي، عزت نفس پایین و احساس بی ارزشی،کمال گرایی افراطی، خشم، غمگینی، احساس گناه، اضطراب و بیخوابی نیز ممکن است احتمال خودکشی را افزایش دهند.

ج- سابقه رفتار خودکشی- سابقه اقدام به خودکشی، خطر خودکشی در آینده را به میزان زیادي افزایش می دهد. افرادي که قبلا اقدام به خودکشی کرده اند، 50-100 برابر جمعیت عمومی در خطر خودکشی قرار دارند.
 

د-بیمارهاي هاي جسمی- بیماري هاي جسمی ( مانند دیابت تشخیص داده نشده، کمبود آهن و مشکلات تیروئید و بیماري هاي جسمی ناتوان کننده ) در یک سوم تا نیمی از خودکشی افراد 60 سال به بالا نقش دارد. همچنین یک گروه پرخطر براي خودکشی افراد با دردهاي مزمن هستند.
 

ه- عوامل خطر اجتماعی و موقعیتی
این عوامل مربوط به وضعیت روابط بین فردي و اوضاع و شرایط فرد هستند. مهمترین عوامل اجتماعی و موقعیتی که در افزایش خطر خودکشی نقش دارند شامل حوادث استرس آور زندگی مانند مشکلات مالی، قانونی، تعارض ها و اختلافات بین فردي ( جدایی و طلاق)، انزواي اجتماعی و شبکه حمایتی محدود، تنها زندگی کردن ( بویژه در مردان) می باشد. علاوه براین افرادي که سابقه مورد بدرفتاري قرار گرفتن جسمی و جنسی دارند هم در طی دوره بدرفتاري و هم پس از آن در خطر بالاتر اقدام به خودکشی و رفتارهاي صدمه به خود قرار دارند.
 

عوامل محافظ خودکشی
عوامل محافظ عواملی هستند که خطر خودکشی را کاهش می دهند. البته ذکر این نکته لازم است که وجود عوامل محافظ تضمین نمی کند که فرد دست به خودکشی نمی زند ولی هر چقدر تعداد این عوامل بیشتر باشد تاب آوري فرد در مواجهه با استرس و ناملایمات زندگی بیشترخواهد بود. در زیر فهرستی از این عوامل آمده است:

الف -عوامل محافظ فردي:
حس توانمندي
مهارت هاي بین فردي موثر
مهارت حل مساله منطقی
مهارت مقابله سالم و موثر با مشکلات زندگی
خوش بینی و امید به آینده و وجود حس هدفمندي
وجود وابستگی هاي مذهبی


ب - عوامل محافظ خانوادگی:
حس مسئولیت نسبت به خانواده
روابط خانوادگی گرم و مثبت
برخورداري از حمایت خانوادگی


ج- عوامل محافظ اجتماعی
وجود شبکه حمایت اجتماعی قوي(دوستان، همکاران و...)
درگیري و مشارکت در اجتماع
زندگی اجتماعی رضایت بخش
محیط کاري حمایتی و رضایت بخش
دسترسی به خدمات بهداشت روان

اختلالات روانی و خودکشی
حدود 90 درصد کسانی که زندگیشان را با خودکشی پایان می دهند مبتلا یه یک اختلال روانی هستند و حدود 60 درصد آنها در زمان انجام این کار افسرده بوده اند. علاوه براین احتمال خودکشی در اسکیزوفرنیا، اختلالات مصرف مواد، اختلال شخصیت بویژه اختلال شخصیت مرزي و اختلالات اضطرابی بخصوص اختلال استرس پس از سانحه بالاست. بنابراین وجود هر نوع اختلال روانی باید شما را نسبت به احتمال خودکشی حساس کند.

 

مدیریت خودکشی
به دلیل شیوع بالاي خودکشی در بیماران روان پزشکی، همه کارکنان نظام مراقبت بهداشتی اولیه صرفنظر از تخصص شان باید قادر به ارزیابی خودکشی و طراحی برنامه مدیریت آن باشند. غربالگري، ارزیابی و مدیریت خودکشی باید در همه نقاط ورود به سیستم مراقبت بهداشتی اولیه به صورت روتین انجام شود و لذا کارکنان باید آموزش هاي کافی در این زمینه را دریافت کنند.

مدیریت خودکشی به قضاوت بالینی در مورد میزان خطر خودکشی بستگی داردولی به طور کلی دو گروه اصلی مداخلات دارویی و روان شناختی در این زمینه وجود دارد.
 

  دارو درمانی- با توجه به اختلال روان پزشکی فرد، از داروهاي مختلفی براي کاهش خطر خودکشی استفاده می شود. این داروها شامل بنزودیازپین ها (براي درمان اضطراب)، ضد افسردگی ها، لیتیوم ( براي اختلالات خلقی) و آنتی سایکوتیک هاست. البته در مورد داروهاي ضد افسردگیSSR1 باید مراقب ریسک خودکشی بود زیرا این داروها خطر خودکشی را بویژه در نوجوانان و جوانان افزایش می دهد. گاهی هم از ECT براي درمان رفتار خودکشی استفاده می شود. ECT که شواهد، حاکی از اثر کوتاه مدت آن است.

 

مداخلات روانی اجتماعی- مقابله با خودکشی مستلزم استفاده از طیفی از مداخلات از آموزش روانی بیمار و خانواده تا مشاوره روانشناسی و دارودرمانی است و این کار یک همکاري تیمی بین پزشک و روان شناس و سایر کارکنان مراکز مراقبت هاي بهداشتی اولیه مانند پرستار و کارشناس مراقب سلامت خانواده را می طلبد.

رویکردهاي درمانی براي مدیریت خودکشی متنوع بوده و شامل مدیریت بحران، درمان هاي شناختی رفتاري، درمان حل مساله، رفتار درمانی دیالکتیک و مشاوره خانوادگی است. عناصر مشترك این رویکردها، آموزش حل مساله، مقابله با هیجانات شدید، افزایش خود کنترلی و رشد مهارت هاي مقابله اي است.

همچنین، درمان اختلالات روانی زیربنایی مانند افسردگی نیز نقش مهمی در کاهش خطر خودکشی دارد. اگرچه باید بخاطر داشت که درمان افسردگی شرط لازم ولی نه کافی براي کاهش خطر خودکشی است و مدیریت خودکشی الزاما مترادف با درمان افسردگی نیست.

پیشگیري از خودکشی در مراکز مراقبت اولیه و سلامت روان اهمیت زیادي دارد. چون:

- 1 نفر از هر 4 نفري که مرتکب خودکشی می شوند در سال قبل از مرگشان به مراکز بهداشت روان مراجعه کرده  بودند
- بیش از 1 نفر از هر 10 نفري که مبتلا به اختلالات روان پزشکی شدید هستند، اقدام به خودکشی می کنند.
- خطر خودکشی در افسردگی و پس از ازدست دادن یک فرد مهم زندگی بالا می رود.

بخش دوم - مدیریت خودکشی

مدیریت افکار خودکشی یا علائم مرتبط مانند افسردگی باید کوتاه مدت و مبتنی بر رویکردهاي حل مساله باشد و علاوه بر آن، اهداف درمان، باید هم متمرکز بر خودکشی ( افکار خودکشی و اقدام به خودکشی) و هم عوامل سهیم در آن ( افسردگی، نا امیدي و خشم) باشد. در این راهنما، از رویکرد شناختی رفتاري براي مقابله با افکار خودکشی استفاده شده است که یکی از موثرترین رویکرد ها براي مدیریت خودکشی است. ازآنجایی که خودکشی، غالبا یک شیوه مقابله با رنج و درد هیجانی باشد، دو راهبرد اساسی این رویکرد، کاهش درد مراجع با استفاده از تکنیک هاي رفتاري و افزایش ظرفیتمقابله اي وي از طریق تکنیک هاي شناختی و آموزش مهارت حل مساله است.

 

جلسه اول- ارزیابی خطر خودکشی و طرح امنیت
اهداف:
1. ایجاد ارتباط
2. ارزیابی سطح خطر خودکشی
3. تعیین نوع مداخله براساس میزان خطر خودکشی
4. طراحی طرح امنیت
5. قراداد عدم آسیب زدن به خود

وسایل مورد نیاز
1. کاربرگ طرح امنیت
2. راهنماي مداخله مختصر در خودکشی
 

مدیریت خودکشی شامل ارزیابی کامل بیمار با توجه به وضعیت فعلی و عوامل خطر و محافظ فردي روانی اجتماعی است. سپس با استفاده از این اطلاعات، سطح خطر تعیین شده و طرح درمان ریخته می شود. به منظور انجام این کار، ابتدا باید یک ارتباط توام با اعتماد با بیمار برقرار کنید و سپس با استفاده از ساختار ارزیابی سطح خطر، تعیین کنید بیمار در چه سطحی از خطر قرار دارد تا براساس آن بتوانید نوع مداخله مناسب را طراحی کنید. علاوه براین، در انتهاي جلسه براي تضمین امنیت مراجع، یک طرح امنیت را با همکاري وي طراحی کنید.

 1. ایجاد ارتباط درمانی
ایجاد ارتباط خوب و اتحاد کاري با مراجع در ارزیابی و پیشگیري از خودکشی نقش بسیار مهمی دارد.وقتی چنین ارتباطی برقرار می شود درمانگر می تواند در طی بحران خودکشی، یک منبع قوي امنیت و حمایت ادراك می شود که احساس تنهایی عمیق مراجع را کاهش می دهد.

گاهی حتی یک ارتباط درمانی خوب و مثبت می تواند ارزشمند و نجات دهنده زندگی باشد. بنابراین، هدف اولیه باید ایجادیک رابطه درمانی باشد.

درمانگر باید به عنوان فردي ادراك شود که می توان به او اعتماد کرد و حمایت کننده،کار دان، و موجود و دردسترس است . در واقع ، بعد از شکل گیري چنین ارتباطی است که می توانید به بیمار کمک کنید تا تفکر معطوف به مرگ به را به تفکر زندگی محور تغییر داده و وي را در مسیر حل مسئله و مشکلاتی که موجب افکار و میل به خودکشی شده، قرار دهید.

ارتباط از همان جلسه اول و از همان لحظه اي که با بیمار تماس برقرار می کنید شروع به شکل گرفتن می کند.

- تکنیکهایی که در دقایق اول به ایجاد ارتباط درمانی کمک می کند عبارت است از:
- ملاقات با مراجع در یک محیط راحت و خصوصی
- توضیح نقش و هدف خود از مصاحبه و ارزیابی
- استفاده از یک تون صداي آرام و اطمینان بخش
- گوش دادن فعال به داستان مراجع
- فهم همدلانه بیمار و نشان دادن این فهم به بیمار در قالب کلمات و زبان بدن
- حمایت کننده کننده بودن
- اجتناب از ارائه راه حل هاي سریع که ممکن است در بیمار احساس فهمیده نشدن ایجاد کند.
 

همچنین باید به این نکته توجه داشته باشید که مراجع اغلب نومید و درمانده است و عدم تبعیت درمانی وي ممکن است بازتاب نومیدي و بدبینی کلی او باشد. بنابراین باید صبور و شکیبا باشید، عدم همکاري وي را تحمل کنید و با شفقت و مهربانی به صحبت هاي او گوش دهید.

همچنین، بخاطر داشته باشید که در طی کار روي خودکشی باید دیدگاه هاي شخصی، اخلاقی و مذهبی خود را در مورد خودکشی کنار بگذارید، چون مانع از ایجاد ارتباط با مراجع شده و او را از شما دور می کند.
 

 

ارزیابی خودکشی مستلزم انجام یک قضاوت بالینی در مورد سطح خطر خودکشی است. ابزارهاي گوناگونی براي ارزیابی میزان خطر خودکشی وجود دارد ولی انجام یک مصاحبه بالینی که هدف آن به دست آوردن طیف وسیعی از اطلاعات باشد، بسیار مفید تر است. ارزیابی خودکشی شامل بررسی عوامل خطر و محافظ فرد است.

عوامل خطر و محافظ ممکن است قابل تغییر باشند یا نباشند. هدف استراتژي هاي پیشگیري از خودکشی، عوامل قابل تغییر است یعنی تلاش براي کاهش عوامل خطر و افزایش عوامل محافظ در فرد، اجتماع و جامعه. شناسایی این عوامل کمک می کند تا سطح کلی خطر خودکشی در هر فرد ارزیابی و به این ترتیب طرح درمان ریخته شود، طرحی که شامل تامین امنیت بیمار و پرداختن به عوامل قابل تغییر جسمی، روانی، اجتماعی و محیطی فرد است.

بنابراین، ارزیابی جامع و دقیق خودکشی براي مداخله موثر و پیشگیري از خودکشی اساسی است. هدف اصلی این ارزیابی، فراهم کردن اطلاعاتی براي پیشگیري و مشاوره است. ارزیابی خطر خودکشی باید در آغاز ارزیابی هاي روان پزشکی، وقوع هر گونه رفتار و یا افکار خودکشی و مشاهده تغیییرات بالینی مهم صورت گیرد.

 

 

آیا می توان همیشه خودکشی را پیش بینی کرد؟
متاسفانه پاسخ خیر است. کاري که شما می توانید انجام دهید ارزیابی میزان خطر خودکشی بر اساس عوامل خطر و محافظ خودکشی است. شما باید براساس این ارزیابی از خود سوال کنید خطر خودکشی چقدر بالاست و براساس پاسخی که به این سوال می دهید، مداخلات و ارجاع هاي لازم را انجام دهید. مسئولیت شما انجام قضاوت بالینی در مورد میزان درخطر بودن فرد است که البته بهتر است این قضاوت، یک اشتباه مثبت باشد تا منفی اشتباه. بنابراین درحالیکه همیشه پیش بینی خودکشی امکان پذیر نیست ولی ارزیابی دقیق خطر خودکشی و اجراي مداخلات فوري، کوتاه مدت و مناسب می تواند به فرد کمک کند تا به جاي مرگ، زندگی را انتخاب کند.
 

بطور کلی ارزیابی خودکشی مستلزم ارزیابی رفتار خودکشی و عوامل خطر بویژه وجود اختلالات روانی و نیز حمایت هاي موجود است. وقتی ارزیابی کامل شد، میزان کلی خطر خودکشی باید برحسب شدت مشخص شود. در زیر مراحل ارزیابی خودکشی آمده است. لازم به ذکر است اگر امکان ارزیابی کامل خطر خودکشی وجود ندارد، فقط سوالات گام اول را بپرسید و اقدام لازم را انجام دهید.
 

گام اول- ارزیابی افکار ، برنامه و قصد خودکشی و مرگ بار بودن آن
در مورد اینکه آیا فرد به خودکشی فکر می کند یا خیر ، سوالات مستقیمی بپرسید. وقتی با مراجعی که تمایلات خودکشی دارد کار می کنید مهم است که ارزیابی خطر را مرتب انجام دهید و در هر جلسه در مورد افکار و قصد و نقشه خودکشی سوال کنید:

1) ارزیابی افکار فعلی خودکشی:
افکار فعلی خودکشی مراجع و شدت، مدت و نوع آن را ارزیابی کنید. ابتدا با سوالات کلی شروع کنید و سپس سوالات اختصاصی در مورد افکار و قصد خودکشی وي در حال حاضر بپرسید:

تابحال فکر کرده اي زندگی ارزش زندگی کردن را ندارد؟
 - آیا تا بحال به پایان دادن به زندگیت فکر کرده اي؟
-آیا تابحال آرزوي مردن کرده اي؟
- آیا در مورد خودکشی فکر کرده اي؟
-آیا همین حالا به آن فکر می کنی؟
-اغلب چقدر به خودکشی فکر می کنی؟ ( روزانه، هفتگی)
- این افکار چقدر طول می کشد؟( ثانیه؟ دقیقه؟ ساعت؟)
-این افکار چقدر شدید هستند؟ اگر بخواهی شدت آن را از 1 تا 10 درجه بندي کنی، چه نمره اي می دهی؟ 
افکار شدید و مداوم= خطر بالا

2) ارزیابی وجود طرح و نقشه براي خودکشی
- آیا طرح و نقشه اي وجود دارد؟ اگر طرح و نقشه اي براي خودکشی وجود دارد، در مورد جزئیات آن سوال کنید:
-آیا نقشه یا برنامه اي براي پایان دادن به زندگیت داري؟
-آیا طرح و نقشه اي براي صدمه زدن به خودت کشتن خودت داري؟
-کی، کجا و چگونه؟
-اگر نقشه اي داري چطور می خواهی آن را انجام دهی؟


افکار منفعل = خطر پایین ( بیمار نمی خواهد زنده بماند ولی طرح و نقشه اي براي آن ندارد، مثلا می گویددلم می خواهد شب بخوابم و دیگر بلند نشوم )

افکار فعال= خطر بالا( بیمار افکار جدي و طرح و نقشه براي اقدام به خودکشی دارد، براي مثال می گوید در مورد کشتن خودم فکر می کنم، دوست دارم خودم را وسط جاده بیندازم)

طرح و نقشه دقیق و همراه با جزئیات= خطر بالاتر


3) ارزیابی قصد خودکشی
- آیا قصد خودکشی وجود دارد؟
-آیا هیچ قصدي براي عمل کردن به افکارت را داري؟
-گفتی دوست داري بمیري و حتی به خوردن قرص فکر کرده اي، ولی آیا قصد انجام این کار را داري؟
-این قصد چقدر قوي است؟

عدم وجود قصد مشخص = خطر پایین ( مراجع،افکار و خیالاتی در مورد طرح و نقشه خودکشی وجود دارد ولی مطلقا قصدي براي عملی کردن طرح خود ندارد. مثلا می گوید آه، نه، من هیچ وقت به آن فکر نمی کنم من بچه دارم.
درواقع، خیال پردازي در مورد خودکشی می تواند راهی براي تسکین تنش و ناراحتی باشد چون می داند هر وقت بخواهد می تواند از آن بیرون بیاید).

وجود قصد خاص= خطر بالا (بیان قصد خاص براي پایان دادن به زندگی،مثلا مراجع می گوید قصد دارم به محض اینکه بچه ام از آب و گل دربیاید، خودکشی کنم)

4) ارزیابی احتمال عملی کردن نقشه خودکشی و مرگ بار بودن آن
با استفاده از سوالات زیر احتمال اجراي نقشه خودکشی و کشنده بودن آن را ارزیابی کنید:
-آیا زمان و مکان خاصی را براي عملی کردن نقشه ات انتخاب کرده اي؟
-کی وکجا می خواهی این کار را انجام دهی؟
-آیا بیمار مقدمات کار را فراهم کرده است؟
-آیا وسایل لازم براي عملی کردن نقشه ات را داري؟ آیا به آنها دسترسی داري؟ چه قرص هایی داري؟ دقیقا اسلحه را از کچا می خواهی تهیه کنی؟
-طرح و نقشه خودکشی چقدر کشنده است؟روشی که بیمار قصد دارد با آن خودکشی کند، چقدر مرگ بار است؟ -آیا کارهایش را رتق و فتق کرده است؟ آیا یادداشت و یا وصیت نامه نوشته است؟ با دیگران تسویه حساب کرده؟ -تکلیف اموالش را روشن کرده و ...؟
کشنده بودن بیشتر، دسترسی به وسایل، فراهم کردن مقدمات= ریسک بالاتر


گام دوم- ارزیابی اقدامات قبلی براي خودکشی
وجود اقدام هاي قبلی به خودکشی و جزئیات آن را با استفاده از سوالات زیر ارزیابی کنید. به طور کلی وجود سابقه اقدام قبلی به خودکشی بویژه در سال گذشته با خطر بالاتر خودکشی همراه است.

1) ارزیابی اقدامات قبلی براي خودکشی و عوامل برانگیزان آن
آیا تا بحال اقدام به خودکشی کرده اي؟
-در مورد سایر مواردي بگو که به شکل جدي به خودکشی فکر کردي یا اقدام به آن کردي؟
- در گذشته چه حوادثی منجر شد که اقدام به خودکشی کنی؟

 2) کشنده بودن اقدام
کشنده بودن روش ها را بررسی کنید. احتمال نجات پیداکردن چقدر بود؟

3) تکانه اي بودن
آیا اقدام به خودکشی در اوج خشم انجام شده ( تکانه اي) یا به دقت در مورد آن فکر شده بود و روز و زمان آن از قبل تعیین شده بود؟ ( برنامه ریزي شده) ،هدف خشم چه بود ( صدمه به خود یا دیگران؟)

4) مصرف مواد
آیا بیمار در زمان اقدام به خودکشی تحت تاثیر مواد بوده است؟

5) پیامد
آیا بعد از اقدام به خودکشی نیاز به اقدامات پزشکی بوده؟ چگونه به آن دسترسی پیدا کرده است؟ ( براي مثال آیا خود فرد براي درخواست کمک به کسی یا جایی تلفن زده و یا دیگران او را بی هوش پیدا کرده بودند)

6) احساس فرد در مورد زنده ماندن
بعد از نجات پیدا کردن چه احساسی داشتی؟ احساس گناه، پشیمانی ، خجالت، سرزنش خود، سرخوردگی ( براي مثال حتی این کار را هم نتونستم درست انجام بدم)

احساس گناه و پشیمانی= خطر پایین
سرخوردگی، سرزنش خود= خطر بالاتر

گام سوم- ارزیابی تاریخچه روان پزشکی
در این مرحله باید وجود اختلالات روان پزشکی که با خطر بالاي خودکشی همراه هستند ارزیابی شود:
1) وجود تاریخچه مشکلات روان پزشکی بویژه افسردگی و سایکوز و یا وجود علائمی که ممکن است حاکی از وجود یک بیماري روانی تشخیص داده نشده باشد.

2) وجود مشکلات کنترل تکانه مانند پرخاشگري، رفتارهاي خطر کردن و برون ریزي جنسی

-آیا احساس می کنی روي اعمال و رفتارت کنترل داري؟
-چقدر احساس می کنی خارج از کنترل هستی؟
-چه وقت احساس کردي از کنترل خارج شدي؟ چکار کردي؟

3) وجود سوء مصرف الکل و مواد


گام چهارم- ارزیابی عوامل خطر
در مورد عوامل استرس زاي مزمن و حاد ( مثلا از دست دادن یک ارتباط مهم، فوت شخص مورد علاقه، از دست دادن کار، مشکلات مالی، مورد بدرفتاري قرار گرفتن ، مسائل جنسی ، تغییرات و قطع داروها اطلاعات به دست آورد.

گام پنجم- ارزیابی عوامل محافظ
عوامل محافظت کننده فعلی در سطوح فردي، خانواده، محیط کار و اجتماع را به روشنی شناسایی کنید. عوامل محافظت کننده مثل خانواده، دوستان، مذهب و درمانگر را ارزیابی کنید.

1) وجود دلایلی براي زندگی
-چه دلایلی براي زندگی داري؟
-چه چیز مانع از آن می شود که به زندگیت پایان دهی؟ ( خانواده، مذهب و ...)

وقتی در گذشته این افکار را داشتی چکار کردي؟ چه چیز مانع شد؟
تا این لحظه چه چیز مانع از پایان دادن به زندگیت شده است؟

 2) وجود حمایت هاي خانوادگی و اجتماعی

گام ششم- بررسی وضعیت روانی
1) وضعیت هیجانی- بیمار چه خلقی را گزارش می کند؟ شما چه عاطفه اي را مشاهده می کنید؟
هیجانات شدید و غیرقابل تحمل و یا کرختی عاطفی = خطر بالاتر

2) رفتار و ظاهر- ظاهر، تفکر و رفتار فرد را ارزیابی کنید.
-مراجع چطور به نظر می رسد؟ ( وضعیت بهداشتی، سر و وضع و ظاهر)
- آیا می داند کجاست؟ چه زمانی از روز، ماه و سال است؟ آیا می داند شما چه کسی هستید؟ توجه و تمرکز و  حافظه وي چطور است؟
-آیا افکار وي منطقی و سازمان یافته است؟ محتواي فکر او چیست ( پارانویید و هذیانی)
-بیمار چطور رفتار می کند؟ (بیقرار، هو شیار، همکاري کننده)

3) ظرفیت حل مساله
وضعیت قضاوت و استدلال او چیست؟
آیا بیمار براي حل مشکلاتش از روش حل مسئله منطقی استفاده می کد؟ آیا راه حل هایی براي حل مشکلاتش در ذهن دارد؟

4) ارزیابی امید به آینده
-چقدر امیددارید که وضعیت فعلی شما تغییر کند؟
-براي اینکه اینقدر احساس نومیدي نکنید چه چیز باید تغییر کند؟
احساس نومیدي، درماندگی، پوچی و بی معنایی زندگی و آینده= خطر بالاتر
 

خطر خودکشی ایستا نیست. بنابراین در بیمارانی که تمایلات خودکشی دارند، خطر خودکشی باید مرتب پایش شود. همچنین باید به عواملی که ممکن است در ارزیابی دقیق خطر خودکشی تداخل ایجاد کند، توجه کرد. براي مثال ارزیابی خطر خودکشی در بیماري که تحت تاثیر مواد است، چندان اعتباري ندارد.

 

3. تعیین میزان خطر خودکشی
اگرچه پیش بینی دقیق خودکشی امکان پذیر نیست ولی براساس اطلاعاتی که در ارزیابی به دست آورده اید می توانید خطر خودکشی را تعیین کنید. راهنماي زیر به شما کمک می کند این کار را انجام دهید:
خطر خودکشی وجود ندارد= عدم وجود افکار خودکشی یا هر عامل خطر دیگر

خطر خودکشی خفیف= افکار خودکشی فراوانی، شدت یا مدت زمان محدودي دارد. قصد خودکشی و طرح و نقشه خاصی براي خودکشی وجود ندارد. فرد خود- کنترلی خوبی دارد. عوامل خطر معدود است ( براي مثال سابقه اقدام به خودکشی وجود ندارد) ، عوامل محافظتی وجود دارد.

خطر متوسط خودکشی = افکار خودکشی مکرر با شدت و دوره محدود وجود دارد، یک طرح و نقشه خاص وجود دارد ولی قصد خودکشی وجود ندارد. یک سري عوامل خطر وجود دارد (سابقه اقدام به خودکشی و حداقل دو عامل خطر اضافی خودکشی) ولی عوامل محافظت کننده هم وجود دارد. فرد براي بهبود وضعیت هیجانی و روان شناختی فعلی خود انگیزه دارد.

خطر بالاي خودکشی - افکار خودکشی مکرر، شدید و مداوم، وجود طرح نقشه خاص، وجود نشانه هاي عینی از قصد خودکشی مانند تهیه وسایل لازم براي خودکشی، بخشیدن اموال و ...شواهدي از خود- کنترلی ضعیف، خلق افسرده و علائم شدید روان پزشکی، عوامل خطر متعدد و عوامل محافظ معدود. سابقه اقدام به خودکشی با دو یا چند عامل خطر دیگر وجود دارد. فرد فاقد انعطاف پذیري شناختی بوده، نسبت به آینده ناامید است و وجود حمایت اجتماعی موجود را انکار می کند.

خطر فوري خودکشی- افکار خودکشی مکرر و شدید و مداوم، طرح و نقشه خاص، دسترسی به وسایل خودکشی، قصد عینی خودکشی (خود گزارشی و قضاوت بالینی)، خود کنترلی آسیب دیده، خلق افسرده، علائم شدید روان پزشکی، فرد بارها اقدام به خودکشی کرده ، عوامل خطر زیاد بودهو عوامل محافظت کننده وجودندارد.

4. تعیین نوع مداخله براساس سطح خطر
مدیریت خطر خودکشی از ارزیابی خطر آن جداشدنی نیست زیرا نوع مداخله به میزان زیادي بستگی به سطح خطر خودکشی دارد. بنابراین پس از تعیین سطح خطر خودکشی است که باید طرح درمان ریخته شود. این طرح معمولا با همکاري مراجع طراحی می شود و گاهی لازم است خانواده بیمار نیز در آن مشارکت داشته باشد. همچنین طرح درمان مستلزم همکاري تیمی پزشک، روان شناس و کارشناس مراقب سلامت خانواده است تا مولفه هاي مختلف آن اجرا شود. بطور کلی، طرح درمان باید امنیت فوري مراجع را تامین کند و زمینه لازم را براي درمان فوري بیمار و آموزش خانواده فراهم آورد.

بنابراین وقتی سطح خطر خودکشی مشخص شد، سطح مراقبت مورد نیاز را تعیین کنید:

- اگر خطر خودکشی پایین است، جلسات معمول خود را داشته باشید و با یک رویکرد مشاوره اي به موضوع بپردازید. البته افراد با ریسک خفیف، مستلزم ارزیابی مجدد و پایش افکار خودکشی در طی زمان هستند چون همانطور که ذکر شد سطح خطر ایستا نیست و کسانی که در این گروه و یا گروه متوسط قرار می گیرند، ممکن است به سمت گروه هاي بالاتر حرکت کنند.
 

- اگر خطر خودکشی متوسط است، بیمار را پایش کنید و سطح خطر خودکشی را مرتب در فواصل هفتگی و حداقل ماهانه ارزیابی کنید تا اگر نیاز به بستري شدن وجود دارد سریعا این کار را انجام دهید. در مجموع، فردي را که در خطر متوسط قرار دارد، ابتدا به پزشک و یا روان پزشک ارجاع دهید، ترتیبی دهید تا بیمار 24 ساعته به خدمات حمایتی مرکز دسترسی داشته باشد و سیستم حمایتی وي شامل خانواده را در طرح مدیریت خودکشی مشارکت دهید. این افراد می توانند در صورت وجود حمایت و نظارت کافی در خانه نگهداري شود. بخاطر داشته باشید تاریخ جلسات بعدي را با بیمار تعیین کنید و زمان جلسه را با تلفن یاد آوري کنید.

 

براي افراد با سطح خطر شدید یا فوري، بستري کردن که گاهی لازم است علی رغم میل مراجع و به صورت اجباري انجام شود، اولین گزینه است تا مدیریت کامل صورت گیرد. البته اگر اعضاي خانواده بتوانند نظارت و مراقبت 24 ساعته داشته باشند امکان درمان سرپایی هم وجود دارد. در صورتی که بیمار در خانه نگهداري می شود ارزیابی باید به صورت مداوم با فواصل 24 ساعته انجام شود و جلسات مکرر، تماس هاي تلفنی، و ویزیت در منزل انجام شود. بنابراین، اولین کاري که باید براي این افراد انجام دهید آن است که آنها را به پزشک مرکز ارجاع دهید تا مقدمات لازم براي بستري شدن وي انجام شود. یادتان باشد بیمار را تا اتاق پزشک همراهی کنید و حتما مطمئن شوید که پزشک وي را ویزیت می کند.

 

یک رویکرد جامع مدیریت خودکشی شامل سه مرحله است:
1) وقتی مراجع در بحران خودکشی است، مداخله باید روي تامین امنیت وي متمرکز باشد. در مواردي که خطر خودکشی بالاست این تضمین امنیت ممکن است به صورت بستري کردن باشد. اگر میزان خطر متوسط است می توان با طراحی یک طرح امنیت، آن را تضمین کرد.

2) وقتی امنیت مراجع تضمین شد باید روي عوامل خطري که از نظر زمانی با بحران ارتباط دارد – مانند بیکار شدن یا بحث و جدل زناشویی- کار شود.

3) عوامل خطر زمینه ساز مانند بیماري روانی باید روشن شود و مداخلات مناسب براي آن طراحی شود. مدیریت مناسب خودکشی فقط شامل بررسی و کار روي عوامل آشکارساز خودکشی نیست بلکه مستلزم مدیریت و حل همه عوامل دخیل در خطر خودکشی شامل درمان هر اختلال روانی زیربنایی است.


 

همانطور که ذکر شد تضمین امنیت مراجع، اولین کاري است که در مدیریت خودکشی باید انجام شود. بنابراین، وقتی مراجع افکار خودکشی را گزارش می دهد صرف نظر از سطح خطر ، باید یک طرح امنیت را با همکاري مراجع– و در صورت امکان با خانواده مراجع طراحی کنید و هر زمان که تغییري در سطح خطر خودکشی اتفاق افتاد، این طرح را دوباره بازنگري کنید.
 

طرح امنیت متفاوت از طرح درمان است. در این طرح باید روشن شود که اگر مراجع ، افکار و یا تمایل به خودکشی را تجربه کرد باید چه کارهایی را انجام دهد و با چه کسی یا کجا تماس بگیرد. برخی افراد و سازمان هایی که می توان آنها را در طرح امنیت گنجاند شامل روان شناسان حرفه اي، پزشک خانواده، سرویس هاي اورژانس 24 ساعته، دوستان و همسالان، روحانیون و سیستم حمایتی خانواده است. طرح هاي امنیت در مراکز سرپایی مورد استفاده قرار می گیرند و یک کپی از آن باید به مراجع و افراد مرتبط داده می شود( پیوست را ملاحظه کنید).


6. قراردادهاي عدم آسیب
قرار داد عدم آسیب، یک تعهد شفاهی یا کتبی از سوي مراجع است که در آن متعهد می شود اگر احساس کرد قادر به حفظ امنیت خود نیست، قبل ا اینکه کاري انجام دهد و به خود صدمه بزند با درمانگر و یا یک شخص کلیدي خاص تماس می گیرد. البته بیمار ممکن است به دلایل مختلف مانند احساسات شدید و طاقت فرساي درد و رنج روانی، تحریفات شناختی و یا پاتولوژي همزمان مثل افسردگی به این قرارداد پایبند نباشد. بنابراین خیلی روي آن حساب نکنید چون به غلط ممکن است نگرانی وگوش بزنگی سیستم حمایتی/ درمانگر را بدون داشتن تاثیر مفیدي روي قصد خودکشی پایین بیاورد.

علاوه براین، درمانگر و بیمار باید سعی کنند هر موقعیتی را که ممکن است میل به خودکشی را به صورت ناگهانی افزایش دهد، از قبل پیش بینی کرده و شیوه مقابله با آن را طراحی کنند. یک کار مهم در این رابطه دور کردن هر وسیله اي از محیط زندگی بیمار است که ممکن است با آن اقدام به خودکشی کند. براي مثال بیمار باید قرص ها و یا اسلحه اش را به یکی از اعضاي خانواده و یا حتی درمانگر بدهد. چنین کاري اقدام به خودکشی را غیرممکن نمی سازد بلکه خطر خودکشی تکانه اي را کمتر می کند. بهتر است این برنامه دور ریختن وسایل خودکشی را بگونه اي برنامه ریزي کنید که امکان ارزیابی انجام آن وجود داشته باشد، براي مثال خانواده آن را تایید کنند و به درمانگر گزارش دهد.

اگر کارها خوب پیش می رود و بستري شدن بیمار لازم نیست می توانید بیمار را 2-3 جلسه در هفته ببیند.  علاوه بر آن فواصل بین جلسات می توانید ترتیب تماس تلفنی را نیز بدهید. به طور کلی، درمانگر باید همیشه براي مدیریت بحران هاي احتمالی دردسترس باشد حتی اگر قرار باشد بیمار دیر وقت و یا در تعطیلات زنگ بزند.

وقتی بیمار یک تعهد واقعی براي آسیب نزدن به خود می دهد آن وقت بیمار و درمانگر می توانند براي به حداقل رساندن خطر اقدام به خودکشی قدم هایی را بردارند و شروع به کار روي مشکل بیمار با تکنیک هاي شناختی کنند. ولی اگر بیمار چنین تعهدي را نمی دهد، تمایلی براي دور ریختن وسایل خودکشی ندارد و می گوید هنوز قصد دارد خودکشی کند، باید یک اقدام قاطع صورت گیرد. این اقدام بستري کردن داوطلبانهدر این نقطه قدام شامل بستري کردن داوطلبانه و یا اجباري بیمار و درگیر کردن اعضاي خانواده در انجام این کار است. درهر صورت بخاطر داشته باشید این مسئولیت درمانگر است که هر کاري را که می تواند انجام دهد تا خطر خودکشی را به حداقل برساند.

7. خاتمه جلسه
یک کپی از طرح امنیت را به بیمار بدهید و زمان و ساعت جلسه بعد را روي کارت یاد داشت کنید و به وي بدهید. علاوه براین شماره تماس مرکز ( و خود) و خط تلفن بحران و اورژانس اجتماعی را به بیمار بدهید. بیمار را در فواصل 48 ساعته پی گیري کنید تا امکان انجام اقدامات مورد نیاز ، از جمله ارجاع و بستري کردن وجود داشته باشد.

 

جلسه دوم- آموزش روانی و کاهش رنج بیمار
اهداف:
1. آموزش روانی در مورد خودکشی
2. آموزش تکنیک هاي کاهش رنج روانی بیمار

وسایل مورد نیاز:
1. طرح امنیت
2. راهنماي مداخله مختصر براي خودکشی

مروري بر جلسه مدیریت خودکشی مستلزم همکاري بیمار و درمانگر است، بدین معنا که درمانگر باید با بیمار کار کند و نه اینکه روي او کار شود. در واقع، بیمار باید احساس کند بخشی از تیم درمانی است. چنین ارتباطی بویژه در مورد بیماري که تمایلات خودکشی دارد مهم است زیرا متوجه می شود که می تواند در نتیجه درمان، گزینه هاي دیگري غیر از خودکشی را پیدا کرده و مشکلات خود را حل کند. آنها نیاز دارند بدانند که این فقط درمانگر نیست که می داند چطور مشکلات آنها را حل کند. اگر چنین ارتباطی شکل نگیرد، ممکن است ناامیدي بیمار تشدید شده و منجر به این باور شود که " ببین، من حتی نمی توانم زندگیم را مدیریت کنم. دیگران باید به من بگویند چه کار کنم ".

البته درمانگر باید بخاطر داشته باشد که افرادي که افکار و تمایلات خودکشی دارند، معمولا سطح انرژي شان محدود است ممکن است احساس فلج شدن کنند، و سطح عمومی انگیزه شان نیز پایین باشد. بنابراین شاید لازم باشد درمانگر بیشتر فعال باشد و در این همکاري سهم بیشتري داشته باشد تا اینکه بیمار بتدریج بتواند در درمان شرکت فعال داشته باشد و تصمیم سالمی براي زندگیش بگیرد و امید وار شود که امکان تغییر وجود دارد.

براي مدیریت خودکشی روش هاي مختلفی وجود دارد ولی اولین کار، تضمین امنیت فردي است که افکار یا قصد خودکشی دارد. وقتی این کار انجام شد، آن وقت با استفاده از تکنیک هاي مختلف شناختی رفتاري به فرد آموزش داده می شود که چطور با افکار خودکشی مقابله کند و با استفاده از روش هاي موثر حل مساله و گسترش شبکه حمایت اجتماعی خود با مشکلاتی که موجب بروز و یا تشدید افکار خودکشی می شود، مقابله کند. البته، گاهی بیماري هاي روان پزشکی مانند افسردگی علت زیربنایی درد و رنج روانی فرد است، در چنین مواردي بیمار باید حتما به پزشک یا روان پزشک ارجاع داده شود تا درمان هاي ضروري براي وي انجام شود.

 

1. آموزش روانی
در این قسمت یک سري اطلاعات پایه اي در مورد علل خودکشی و درمان هاي آن در اختیار مراجع قرار دهید تا انگیزه وي براي ادامه درمان و مشارکت فعال در آن افزایش پیدا کند.
 

توصیف خودکشی- مواقعی در زندگی وجود دارد که ممکن است ناامیدي، درماندگی و درد و رنج زیادي را تجربه کنید و احساس کنید دارید زیر بار آن له می شوید. به نظر می رسد که هیچ راهی نجاتی وجود ندارد و درد و رنج تا ابد ادامه دارد. در چنین شرایطی ممکن است احساس کنید هیچ راه دیگري باقی نمانده و خودکشی تنها راه براي خلاص شدن از این درد است. درد و رنج می تواند بقدري روي افکار شما تاثیر بگذارد که نتوانید به کسی اعتماد کنید، حمایت هاي موجود را نبینید و یا راه حل هاي احتمالی براي مشکلات را بی فایده ببیند. ولی باید بخاطر داشته باشید که احساساتی مثل سوگ، خشم، نومیدي، تنهایی و شرم، بویژه وقتی شدید هستند براي همیشه طول نمی کشند. البته، گاهی خودکشی راهی براي تنبیه کردن دیگران است و یا راهی است براي اینکه به آنها نشان دهید چقدر درد می کشید. ولی پس از خودکشی دیگر آنجا نیستید تا ببینید آنها احساس گناه می کنند و یا نهایتا درد شما را می فهمند.

اگر افکار خودکشی دارید تنها نیستید. برخی از افراد در زمان هاي سخت و دشوار زندگیشان در مورد خودکشی فکر می کنند چون در جستجوي راهی براي فرار از دردي هستند که احساس می کنند غیرقابل تحمل است و پایانی ندارد. افکار خودکشی می تواند خیلی ترسناك باشد ولی مهم است که بدانید فکر کردن در مورد خودکشی به معنی از دست دادن کنترل و یا عمل کردن براساس این افکار نیست. افکار خودکشی به این معنی نیست که آدم "ضعیفی" هستید و یا " دیوانه"شده اید. هستید. حتی اگر موقعیتی که در آن قرار دارید ناامید کننده به نظر می رسد و یا احساس می کنید دیگر نمی توانید این وضعیت را تحمل کنید ، باید بدانید راه هایی براي خلاص شدن از آنها وجود دارد. شما مجبور نیستید با این موقعیت تنها مواجه شوید. کمک همیشه وجود دارد.

 

 

برخی از افکاري که ممکن است در این وضعیت در ذهن بیمار وجود داشته باشد در زیر آمده است:
هیچ راهی وجود ندارد
خانواده و دوستان بدون شما وضعیت بهتري خواهند داشت
شما کار خیلی وحشتناکی انجام داده اید که خودکشی تنها راه حل است
این درد غیرقابل تحمل تا ابد ادامه خواهد داشت
از این همه درد و رنج خلاص می شوم
اگر خودم را بکشم می فهمند چقدر به من صدمه زده اند
با این کار می توانم انتقامم را از دیگران بگیرم.

 

عوامل موثر- عوامل مختلفی در بروزافکار و یا قصد خودکشی نقش دارند. یکی از مهمترین این عوامل، مشکلات و بیماري هاي روان پزشکی است. افسردگی یکی از مهمترین مواردي است که خطر خودکشی را افزایش می دهد . افسردگی، تفکر شما را تحریف می کند، انگار که یک عینک سیاه به چشم زده اید و همه چیز تیره تار به نظر می رسد. علاوه براین، استرس هاي زندگی مانند مشکلات مالی و قانونی، مشکلات جسمی بویژه ابتلا به بیماري هاي مزمن و یا صعب العلاج، درد مزمن و نیز اختلاف با افراد مهم زندگی و یا از دست دادن آنها احتمال خودکشی را افزایش دهد.

درمان-درد شما خیلی واقعی است، ولی باید بدانید که امید وجود دارد. با امید به درمان و حمایت خانواده می توانید یاد بگیرید که چگونه موقعیتی را که موجب رنج تان شده تغییر دهید و یا آن را مدیریت کنید. صدمه زدن به خود یا خودکشی تنها حق انتخاب شما نیست. متخصصان می توانند به شما کمک کنند تا مهارت هاي جدیدي را براي مقابله با درد و رنج تان یاد بگیرید. این شامل رشد مهارت هاي جدید براي مقابله، دیدن مشکلات از یک زاویه یگر، بهبود توانایی مدیریت هیجانات شدید و دردناك، بهبود روابط و افزایش حمایت هاي اجتماعی و یا داروها باشد.

 

2. مقابله با خودکشی
افکار خودکشی وقتی پیش می آید که افراد وضعیت خود را به صورت زیر تجربه می کنند:
1. غیرقابل تحمل- موقعیت زندگیشان بقدري دردناك است که غیرقابل تحمل به نظر می رسد
2. بی پایان - به نظر می رسد که آن همیشه همینطور خواهد بود
3. غیرقابل فرار - به نظر می رسد هر کاري انجام دهند هیچ تغییري ایجاد نخواهد شد و تجربه اشان تغییر نخواهد کرد. بنابراین، افکار خودکشی وقتی پیش می آید که فرد درد خیلی زیادي را تجربه می کند بدون اینکه منابع کافی براي مقابله با آن را داشته باشد.
بنابراین دو راه براي پشت سرگذاشتن این زمان سخت وجود دارد:
کاهش درد و افزایش و تقویت ظرفیت هاي مقابله اي.

گام اول- کاهش درد
در گام اول، راه هاي کاهش درد را به مراجع آموزش دهید. این کار باعث می شود تا مراجع آمادگی ذهنی براي مقابله شناختی با مشکلات را پیدا کند. در زیر تکنیک هاي مختلفی که به مراجع کمک می کند تا درد روانی خود را کاهش دهد آمده است.

1) آرام سازي خود
به مراجع آموزش دهید کارهایی را انجام دهد که به وي کمک می کند تا احساس بهتري پیدا کند. انواع مختلفی از کارها ممکن است فرد را آرام کند، مهم آن است که فرد از روشی استفاده کند که بیشتر ین تاثیر را براي او دارد. در زیر فهرستی از این موارد آمده است:

از حواس پنج گانه خود براي رسیدن به آرامش استفاده کنید:
1) بینایی: توجه خود را روي دیدن چیزهاي خوشایند متمرکز کنید مانند طبیعت، نقاشی، تماشاي فیلم یا برنامه مورد علاقه؛
2) شنوایی- به موزیک، صداي طبیعت ، آواز پرندگان و ...گوش دهید؛
3) بویایی- به بوهاي خوشایند توجه کنید مانند بوي غذاي مورد علاقه، بوي خاك نمناك، بوي گل ها و ... ؛
4) چشایی – سعی کنید طعم غذا را حس کنید؛
5) لامسه – چیزهاي نرم مثل چمن، پر پرندگان ...را لمس کنید.


یادآور استفاده از حواس پنجگانه براي ایجاد آرامش
5 چیزي که می توانم ببینم
4 چیزي که می توانم بشنوم
3 چیزي که می توانم لمس کنم
2 چیزي که می توانم ببویم یا بچشم
1 نفس عمیق بکشید سپس فقط روي تنفس تان تمرکز کنید.
 

 - وقتی افکار خودکشی دارید کاري متضاد با چیزي که احساس می کنید انجام دهید. براي مثال وقتی احساس  افسردگی می کنید دوست دارید تنها باشید. کار متضاد با آن ارتباط برقرار کردن با دیگران است. یا وقتی دوست دارید در رختخواب بمانید و هیچ کاري انجام ندهید، سطح فعالیت تان را افزایش دهید. البته، سعی کنید فعالیت هایی را انجام دهید که به شما کمک می کند، احساس بهتري پیدا کنید. این فعالیت ها می تواند ورزش، تفریح و بازي باشد. در واقع سعی کنید بیشتر کارهایی را انجام بدهید که به شما انرژي می دهد و نه اینکه از شما انرژي بگیرد.

- انتظارات تان را از خود پایین بیاورید. گاهی زندگی مثل تقلا براي بالا رفتن از یک سربالایی طولانی و پرپیچ و خم  می شود. ممکن است احساس کنید خیلی خسته شده اید و دیگر توان ادامه دادن ندارید. بنابراین لازم است توقف کنید تا نفسی بگیرید و تجدید قوا کنید و سپس با انرژي بیشتر راه را از سر بگیرید. شما ممکن است انتظارات زیادي از خود و زندگی تان داشته باشید ولی بهتر است ، سرعت تان را کمی کنید، کمی استراحت کنید و بعد دوباره شروع کنید.

- ارتباطات خود را حفظ کنید. سعی کنید ارتباطات خود را با اعضاي خانواده و دوستان حفظ کنید یا بیشتر کنید، براي مثال به آنها تلفن کنید، اي میل بزنید و یا به دیدن آنها بروید و یا قرار بگذارید با هم به جایی بروید. علاوه براین، صحبت کردن در مورد دردي که احساس می کنید، به بهتر شدن حالتان کمک می کند. اغلب افراد وقتی احساس خود را با کسی درمیان می گذارند احساس بهتري پیدا کرده و کمتر احساس تنهایی می کنند. اگر تنها هستید و یا
 

دوست ندارید در مورد مشکلاتتان با نزدیکانتان حرف بزنید و یا فکر می کنید آنها درد شما را نمی فهمند با یک مشاور روان شناس صحبت کنید.

چیزهایی را که درگذشته به شما کمک کرده است به خود یادآوري کنید- بسیاري از افراد قبلا هم افکار خودکشی داشته اند. در مورد برخی چیزهایی که در گذشته به شما کمک کرده است تا احساس تان بهتر شود، فکر کنید. برخی مثال ها شامل باور و اعتماد به اینکه همیشه گذشت زمان کمک می کند، دسترسی به دوستان و خانواده، مراجعه به متخصص ، تبعیت از طرح امنیت، انجام چیزي که از آن لذت می برید، تنها نماندن، عدم مصرف مواد.

 2) پرت کردن حواس
وقت افکار خودکشی به ذهنتان هجوم می آورد، کار دیگري انجام دهید و توجه خود را کاملا روي کاري که انجام می دهید تمرکز کنید. برخی کارهایی که می توانید انجام دهید درزیر آمده است:
-ورزش مثل قدم زدن، دویدن، دوچرخه سواري
-انجام کارهاي خانه و یا باغبانی
-انجام سایر کارهاي مورد علاقه مثل مطالعه، تماشاي تلویزیون، رفتن به طبیعت، آشپزي، دیدار از دوستان
-انجام یک کار خلاقانه مثل نقاشی، عکاسی، نواختن موسیقی، نوشتن
-کمک به دیگران- مانند دادن غذا به پرندگان و انجام کارهاي داوطلبانه
-تصویر سازي هاي ذهنی خوشایند مانند تصور جایی که همیشه دوست داشتید آنجا بروید و یا جایی که قبلا از بودن در آنجا لذت بردید.
 

افسردگی شیوه تفکر را تغییر می دهد و باعث می شود که با یک عینک تیره تار به خود، دنیا و آینده نگاه کنید. اگر چنین عینکی به چشم دارید احتمالا فکر می کنید هیچ چیز بهتر نخواهد شد و هیچ راهی براي حل مشکلات وجود ندارد. ولی این افکار، صداي افسردگی شماست. آنها درست نیستند و نباید براساس آنها عمل کنید. افسردگی قابل درمان است و وقتی بعدها به این روزها فکر می کنید خوشحال خواهید شد که براساس افکار امروزتان عمل نکردید و زندگی کردن را انتخاب کرده اید. بنابراین، یک فهرست از افکاري را که در زمان افسردگی و نا امیدي می توانید به خود بگویید، تهیه کرده و در چنین مواقعی با خود تکرار کنید. یادتان باشد که این فهرست را در زمانی که حالاتان خوب است، تهیه کنید. نمونه اي از این خود گویی ها در زیر آمده است:
-من تابحال توانسته ام از پس مشکلاتم بربیایم، این را هم می توانم پشت سر بگذارم
-گذشت زمان کمک خواهد کرد

خودکشی یک راه حل دائمی براي یک مشکل موقتی است
خودکشی راهی است که برگشتی ندارد
  افسردگی می گذرد و حالم بهتر خواهد شد
شیوه دیگر استفاده از این تکنیک آن است که در زمانی که احساس خوبی دارید یک نامه به خودتان بنویسید تا وقتی افکار خودکشی دارید آن را بخوانید.
 

  4) مراقبت از خود
در زمانی که افکار خودکشی وجود دارد ممکن است اهمیتی به خود و سلامت جسمی و روانی تان ندهید ولی این کار شما را در وضعیت بدتري قرار داده و تنش و ناراحتی شما را بیشتر کند. براي مراقبت از خود کارهاي زیر را انجام دهید:
-سعی کنید خوب بخوابید، به میزان کافی غذا بخورید، ورزش کنید و از مصرف الکل و مواد اجتناب کنید. براي این  منظور می توانید یک برنامه روزانه براي خود درست کنید و تلاش کنید به آن وفادار باشید. براي مثال برنامه ریزي کنید در یک ساعت مشخص از خواب بلند شوید، سر ساعت خاصی به رختخواب بروید، براي صبح یا بعد ازظهر یک ورزش سبک را انجام دهید.

اگر مشکل جسمی دارید درصدد درمان آن باشید. علاوه براین، بیماري هایی مانند دیابت و یا مشکلات تیروئید  احتمال افکار خودکشی را افزایش می دهد.

یکی از شایع ترین علل افکار خودکشی مشکلات مربوط به سلامت روان است. بنابراین، براي افسردگی، اضطراب، مشکلات مصرف الکل و مواد درمان بگیرید. گاهی مراجعه به پزشک کافی نیست و لازم است پیش یک متخصص بروید. بنابراین، اگر تحت درمان هستید ولی احساس بهبودي نمی کنید حتما آن را به پزشک تان بگویید تا وي ترتیب ارجاع شما را به یک متخصص بدهد.


  4. خاتمه جلسه
در انتها تاکید کنید اگر با تمام این کارها بازهم افکار خودکشی به قوت خود باقی است و نگران هستید کنترل خود را از دست بدهید و کاري انجام دهید که ممکن است به شما صدمه بزند با یکی از اعضاي خانواده یا یکی از دوستان در مورد آن صحبت کنید، پیش پزشک بروید، به اورژانس زنگ بزنید و یا به جایی بروید که احساس امنیت می کنید . علاوه براین، سعی کنید وسایلی را که ممکن است با آن به خود صدمه بزنید مانند قرص، تیغ موکت بري، مواد مسموم کننده و ....را از دسترس خود دور کنید و یا به یکی از افراد مورد اعتماد خود بدهید. براساس طرح امنیت خود عمل کنید.


جلسه سوم- مدیریت خودکشی
اهداف:
1. شناسایی باورهاي غلط پشت افکار خودکشی
2. اصلاح باورهاي غلط مرتبط با خودکشی
3. آموزش مهارت حل مساله

وسایل مورد نیاز:
1. طرح امنیت
2. راهنماي مداخله مختصر براي خودکشی
3. راهنماي مداخله مختصر براي افسردگی


مروري بر جلسه
همانطور که ذکر شد افکار خودکشی وقتی پیش می آید که فرد درد خیلی زیادي را تجربه می کند بدون اینکه منابع کافی براي مقابله با آن را داشته باشد. بنابراین دو راه براي کمک به فرد براي پشت سرگذاشتن این زمان دشوار وجود دارد: آموزش تکنیک هایی براي کاهش درد که در جلسه قبل توصیف شد و افزایش ظرفیت مقابله.

افزایش ظرفیت مقابله شامل استفاده از دو راهبرد اساسی است:
1) شناسایی و اصلاح تحریفات شناختی پشت افکار خودکشی 
2) آموزش مهارت حل مساله براي افزایش توانایی فرد براي حل مشکل یا مشکلاتی که موجب تمایل به خودکشی شده است.

1. معرفی موضوع و هدف جلسه
براي مراجع مقابله را تعریف کنید و بگویید مقابله، تلاش هاي شناختی و رفتاري است که به منظور از بین بردن، به حداقل رساندن و یا تحمل مشکلاتی که موجب درد و رنج در فرد شده است، صورت می گیرد. این تلاش ها یا به صورت یک فعالیت شناختی است و یا به شکل انجام یک فعالیت است. سپس اضافه کنید هدف این جلسه این است که ظرفیت شما را براي مقابله افزایش دهیم. براي این منظور دو کار انجام می شود. ابتدا باورهاي اشتباهی که پشت افکار خودکشی وجود دارد، شناسایی و بازسازي می کنیم و سپس مهارت حل سازنده مشکلی که موجب این افکار شده، تمرین می کنیم. این دو کار افکار و تمایلات خودکشی را در شما کاهش خواهد داد زیرا ما می توانیم موقعیت خود را با تغییر شیوه اي که در مورد آن فکر می کنیم یا کاري که انجام می دهیم، تغییر دهیم.

 

شناسایی و بازسازي شناختی افکاري که پشت افکار و تمایلات خودکشی قرار داشته و در واقع به آن سوخت می رسانند، یکی از مهمترین اقدامات براي کاهش تمایل به خودکشی است. این کار با استفاده از تکنیک هاي شناختی انجام می شود. براي این منظور باید از یک رویکرد همکارانه استفاده کنید، یعنی شما و مراجع به مانند یک تیم کاري، افکار و مفروضه هاي اشتباه و ناسازگار را شناسایی و بازسازي کنید. البته وقتی با بیمار نومیدي مواجه می شوید که انرژي و تمایلی براي همکاري ندارد شما باید فعالانه باورهاي غلط و تحریفات شناختی بیمار را به چالش بکشد و افکار کارآمد و واقع بینانه تري را جایگزین آن کنید حتی اگر این کار با کمترین مشارکت بیمار صورت گیرد. البته باید مراقب باشید که در فرایند انجام این کار ، وارد بحث و جدل با مراجع نشوید و وقتی بیمار تمایل بیشتري براي همکاري پیدا کرد او را در فریند درمان مشارکت دهید. در زیر گام هاي مختلف این کار توضیح داده شده است:

1) حداقل در ابتداي کار، مراجع و درمانگر ممکن است اهداف متفاوتی داشته باشند و این موضوع استفاده از یک رویکرد همکارانه را دشوار می سازد. مراجع می خواهد خودکشی کند ولی هدف اصلی درمانگر زنده نگه داشتن اوست. این موضوع استفاده از رویکرد همکارانه را دشوار می سازد مگر اینکه بیمار و درمانگر بتوانند هدفی را انتخاب کنند که هردو تمایل داشته باشند روي آن کار کنند. در غالب اوقات چنین هدفی این است: " آیا خودکشی ایده خوبی است یا نه". شما می توانید با تمرکز روي این سوال و توضیح منطق کار روي آن، باب یک رویکرد همکارانه را حتی با بیمارانی که قصد جدي براي خودکشی دارند، باز کنید: " به نظر می رسد که خیلی مطمئن هستید که خودکشی بهترین راه حلی است که در این موقعیت داري. این موضوعی است که فکر می کنم باید آن را جدي بگیریم. migna.ir در اغلب موارد وقتی تصمیمی می گیریم و بعد متوجه می شویم تصمیم مان اشتباه بوده می توانیم تصمیم خود را عوض کنیم . ولی این قضیه در مورد خودکشی صادق نیست و شما نمی توانید برگردید و تصمیم تان را تغییر دهید. شما این تصمیم را یک بار و براي همیشه می گیرید. آیا تمایل داري تا روي این موضوع صحبت کنیم که آیا خودکشی واقعا بهترین راه حلی است که داري؟"

2) در مرحله دوم باید انگیزه بیمار را براي خودکشی و انتظارات و پیش بینی وي را در رابطه با پیامدهاي خودکشی بررسی کنید. انگیزه بیمار هر چیزي که باشد می توانید آن را با این سوال به چالش بکشید: "آیا واقعا دلایل محکمی وجود دارد که خودکشی تنها راه چاره است است و به اهداف مطلوب خواهید رسید " براي مثال از مراجع سوال کنید:
-چه شواهدي وجود دارد که ثابت می کند شرایط شما کاملا نومید کننده است؟
-آیا این وضعیت نا امید کننده تا ابد طول می کشد؟ 
-آیا این موقعیت اصلا قابل تغییر نیست؟ 
-آیا ممکن است راه هایی براي مقابله با مشکلات وجود داشته باشد که آنها را نادیده گرفته باشید؟

 

وقتی به بیمار کمک می کنید تا موقعیت خود را دقیق تر بررسی کند، اغلب می توانند خطاها و اشتباهاتی را در منطق خود ببینند و متوجه شوند موقعیت به آن اندازه هم که فکر می کنند، بد نیست. این موضوع وضعیت خلقی آنها را بهتر کرده و تمایل آنها را براي خودکشی کاهش می دهد.


3) در این مرحله باید روي دلایلِ عدم اقدام به خودکشی کار کنید. براي بیمار توضیح دهید اکثر افرادي که به خودکشی فکر می کنند می خواهند از درد و رنج فرار کنند و همیشه هم نمی خواهند بمیرند. وقتی احساس افسردگی می کنید روي چیزهایی در زندگی تان تمرکز کنید که منفی است. این نوع تفکر، خودکشی را به عنوان تنها راه حل ممکن جلوه می دهد. اما در عوض، سعی کنید به برخی از دلایلی که براي زندگی کردن دارید فکر می کنید. براي مثال بسیاري از مردم ارتباطاتی با اشخاص مورد علاقه دارند و یا اعتقادات مذهبی، اهداف ، رویاها یا مسئولیت هایی نسبت به دیگران دارند که به آنها دلیل زنده ماندن می دهد و مانع از آن می شود که براساس افکار خودکشی عمل کنند. روشن است که یکی از موانع اصلی خودکشی این است که فرد بقیه زندگیش را ازدست می دهد. اگر فرد همچنان امید داشته باشد و معتقد باشد که زندگی ارزش زندگی گردن را دارد، این دلیل خوبی براي پیشگیري از اقدام به خودکشی است ولی براي کسانی که کاملا ناامید هستند لازم است روي دلایلی که خیلی مربوط به امید به آینده نیست، تمرکز شود. این دلایل می تواند شامل اثر خودکشی احتمالی بیمار روي همسر، فرزندان و سایر اعضاي خانواده، گناه بودن خودکشی در مذهب، و... باشد. بخاطر داشته باشید بسیاري از افراد احساسات دوگانه اي در مورد خودکشی دارند و فقط در جستجوي شیوه اي براي خلاص شدن از دردي هستند که احساس می کنند دیگر قادر به تحمل آن نیستند. بنابراین، باید با پرسیدن یک سري سوال، فهرستی از دلایل مراجع را براي زنده ماندن، کشف کنید. سپس از بیمار بخواهید تمام دلایلی را که براي زنده ماندن دارد، بنویسید تا هر وقت خلقش پایین آمد آنها را به خود یادآوري کند.


4) در این مرحله مزایا و معایب ادامه زندگی و خودکشی را به صورت جداگانه فهرست کنید. این کار روش خوبی براي ادغام و خلاصه کردن مباحث بالاست. فایده آن این است که هر زمان که بیمار دوباره به خودکشی به عنوان یک گزینه فکر کرد می تواند به این فهرست نگاه کند و براساس آن تصمیم بگیرد. البته مراقب باشید تا در اولین جلسات سعی نکنید بیماري را که نومید است، متقاعد کنید که همه مشکلات برطرف می شود، راه هاي دیگري وجود دارد که قطعا موثر خواهد بود و یا خودکشی اصلا به عنوان یک راه حل قابل پذیرش نیست. بلکه سعی کنید در این باور مراجع که خودکشی بهترین راه حل است، شک و تردید ایجاد کنید، راه هاي دیگر را شناسایی کنید و از بیمار بخواهید تا فعلا تعهد بدهد که به خودکشی اقدام نکند تا با هم بتوانند سایر حق انتخاب ها و گزینه ها را بررسی کنند. بنابراین، مهم است که شک و تردید بیمار را در مورد وجود راه حل هاي دیگر بپذیرید و وي را به شکل غیرواقع بینا نه اي تشویق به خوش بینی که ممکن است منتهی به نومیدي ناگهانی شود، نکنید.

 

گام دوم- حل مساله
وقتی براي بیمار روشن می شود که خودکشی راه حل خوبی نیست و دلایل مهمی براي ادامه زندگی و عدم ارتکاب خودکشی وجود دارد باز هم ممکن است هیچ گزینه دیگري غیر از خودکشی به ذهنش نرسد. درمانگر باید به بیمار کمک کند تا راه حل ها و گزینه هاي احتمالی دیگر را شناسایی کند. اگر بخواهید این گزینه ها را فقط از خود مراجع بیرون بکشید ممکن است این گزینه ها خیلی محدود شود ولی اگر از یک رویکرد بارش فکري استفاده کنید و بیمار را تشویق کنید تا هر راه حلی را که به ذهنش می رسد حتی آنهایی را که درنگاه اول بیهوده و بی فایده به نظر می رسند، درنظر بگیرد و خودتان نیز احتمالات دیگري را به آن اضافه کنید، فهرست طولانی تري از گزینه ها ي احتمالی درست می شود که سپس از میان آنها می شود بهترین مورد را انتخاب کرد. گاهی ممکن است مواردي که مراجع در ابتدا بی فایده می دانست موثر واقع شوند. بعد از آن یک طرح عملی ریخته می شود که در آن با جزئیات مشخص می شود که بیمار ، راه حل انتخابی را کی، چگونهو با کمک چه کسانی اجرا خواهد کرد. براي آموزش مهارت حل مساله می توانید از راهنماي مختصر در افسردگی استفاده کنید. حالا با داشتن فهرست مزایا و معایب خودکشی و نیز یک طرح عملی براي اجراي راه حل انتخابی، می توانید با همکاري مراجع، روي حل مشکلی که موجب افکار خودکشی شده است، کار کنید. نکته مهمی که باید به آن توجه داشته باشید این است که بیمار باید تعهد شفاهی یا کتبی بدهد که در مدت زمانی که دارند روي حل مشکلات با هم کار می کنند، اقدام به خودکشی نمی کند. این توافق همچنین باید شامل توافق براي تماس با درمانگر و صحبت با او ( نه فقط پیام دان به او) قبل از هر کاري براي صدمه زدن به خود می باشد. اگرچه هیچ تضمینی براي عمل کردن به این توافق وجود ندارد ولی وقتی این کار در بستر ارتباط خوب با درمانگر و نیز با یک رویکرد همکارانه انجام می شود، احتمال عمل کردن براساس آن بیشتر می شود. البته وقتی مراجع توافق کرد براي یک دوره زمانی خاص اقدام به خودکشی نکند باید این موضوع را با پی گیري هاي تلفنی پایش کنید.

 

در بیمارانی که انگیزه خودکشی، خشم شدید نسبت به دیگران و تنبیه کردن آنهاست، باید روشن شود که آیا خودکشی احتمالا بهترین حق انتخاب براي این کار هست و آیا بیمار واقعا به اهداف خود می رسد یا خیر. براي این منظور می توان انتظارات بیمار را در مورد پیامدهاي خودکشی بررسی کرد و روي شیوه هاي دیگر رسیدن به آن کار کرد. کرد. همچنین می توان تاکید کرد که آیا نتایج موردنظر، آنقدر ارزش دارد که او روي زندگیش خطر کند. در بررسی گزینه هاي دیگر براي برون ریزي خشم در ابتدا می توان روي همه گزینه هاي موجود حتی نادرست ، حساب باز کرد مثل دعوا کردن و قشقرق به راه انداختن و ... اگرچه آنها روش هاي مناسبی نیستند ولی بهتر از خودکشی هستند.

 

حالا با داشتن فهرست مزایا و معایب خودکشی و نیز یک طرح عملی براي اجراي راه حل انتخابی، می توانید با همکاري مراجع، روي حل مشکلی که موجب افکار خودکشی شده است، کار کنید. نکته مهمی که باید به آن توجه داشته باشید این است که بیمار باید تعهد شفاهی یا کتبی بدهد که در مدت زمانی که دارند روي حل مشکلات با هم کار می کنند، اقدام به خودکشی نمی کند. این توافق همچنین باید شامل توافق براي تماس با درمانگر و صحبت با او ( نه فقط پیام دان به او) قبل از هر کاري براي صدمه زدن به خود می باشد. اگرچه هیچ تضمینی براي عمل کردن به این توافق وجود ندارد ولی وقتی این کار در بستر ارتباط خوب با درمانگر و نیز با یک رویکرد همکارانه انجام می شود، احتمال عمل کردن براساس آن بیشتر می شود. البته وقتی مراجع توافق کرد براي یک دوره زمانی خاص اقدام به خودکشی نکند باید این موضوع را با پی گیري هاي تلفنی پایش کنید.


 

5. خاتمه جلسه
در خاتمه جلسه، توضیح دهید که ممکن است افکار و تمایلات خودکشی دوباره با بروز یک مشکل و یا پایین آمدن خلق تان بتدریج دوباره برگردد. در چنین مواقعی باید مراقب باشید و کارهایی را انجام دهید تا از عود کامل افکار و تمایلات خودکشی پیشگیري کنید. براي این منظور کارهاي زیر را انجام دهید:

1) عوامل برانگیزان موقعیت هاي پرخطر را شناسایی کنید- عواملی را که احساس نومیدي و افکار خودکشی را افزایش می دهد، شناسایی کنید. براي مثال پایین آمدن خلق و یا مشاجره با اعضاي خانواده و یا ازدست دان یک ارتباط مهم ممکن است موجب بروز دوباره افکار خودکشی شود.

2) حمایت تخصصی بگیرید. براي مقابله با عوامل و موقعیت هاي برانگیزان به متخصص مراجعه کنید تا به شما کمک کند تا با این عوامل به شکل موثري مقابله کنید.

3) داروهایتان را طبق دستور پزشک مصرف کنید. اگر داروها اثر ندارد یا اثرات جانبی آن موجب مشکلاتی شده است با دکترتان صحبت کنید. اگر براي افسردگی دارو می خورید باید بدانید که علائم افسردگی بتدریج از بین می رود. ابتدا علائم جسمی مثل انرژي و خواب بهبود پیدا می کند و سپس خلق تان بهتر می شود. اگر احساس می کنید خلق تان دوباره دارد پایین می آید حتما با دکترتان صحبت کنید. شاید نیاز باشد دارو و یا مقدار آن تغییر پیدا کند.

4) یک ساختار براي زندگیتان طراحی کنید و تا جاي ممکن به آن وفادار بمانید حتی وقتی احساس می کنید انرژي و یا حوصله انجام آن را ندارید. براي مثال سر یک ساعت معین بخوابید و از خواب بلند شوید، به رفتن سر کار و یا دانشگاه ادامه دهید، فعالیت هایی مثل ورزش، پیاده روي را هر روز انجام دهید و به انجام کارهایی که به آن علاقه دارید ادامه دهید حتی اگر احساس می کنید دیگر از آن لذت نمی برید.

5) به اهداف شخصی خود فکر کنید و آنها را دنبال کنید- در مورد اهداف شخصی که براي خود دارید و یا در گذشته براي خود داشتید، مثل دیدن جاهایی که دوست داشتید ببینید، انجام یک کار داوطلبانه، یادگیري یک کار و یا سرگرمی جدید، ادامه دادن تحصیلات و ....فکر کنید و به تلاش براي دست یابی به آنها ادامه دهید. البته، مراقب باشید این اهداف واقع بینانه و قابل دسترس باشد. اگر هدف خیلی کلی و یا درازمدت است، آن را به اهداف کوچک تر و کوتاه مدت تقسیم کند تا انگیزه تلاش و پشتکار براي رسیدن به آن را داشته باشید.


 

مروري بر جلسه
ارتباط با خانواده افرادي که در خطر خودکشی هستند، اهمیت زیادي دارد. خانواده در تمامی مراحل مدیریت خودکشی از ارزیابی خطر آن و طراحی طرح امنیت تا سایر مداخلات روانی اجتماعی می توانند نقش مهمی داشته باشد. مشارکت خانواده باید با اطلاع و رضایت بیمار انجام شود ولی در وضعیت اورژانسی، رضایت بیمار براي به دست آوردن اطلاعات از خانواده و جلب همکاري آنان براي پیشگیري از خودکشی لازم نیست. اگرچه بهتر است که بیمار را در جریان آن قرار دهید. در وضعیت غیراورژانسی سعی کنید ابتدا مراجع را ترغیب کنید از اعضاي خانواده خود بخواهد تا در جلسات شرکت کنند. اگر مراجع، تمایلی براي این کار ندارد ( مثلا به دلیل مصرف مواد ) او را تشویق کنید تا در مورد نگرانی هایش صحبت کند و سعی کنید رضایت او را براي ارتباط با خانواده با رعایت اصل اخلاقی رازداري، بدست بیاورید.

1. معرفی موضوع جلسه
نقش و اهمیت خانواده در ارزیابی خطر خودکشی و نیز مدیریت خودکشی توضیح داده و تاکید کنید که آنها می توانند همکار درمانگر در منزل باشند و بدین ترتیب احتمال اقدام به خودکشی را کاهش دهند.

2. آموزش روانی خانواده
آموزش هاي روان شناختی لازم در مورد خودکشی را به خانواده ارائه دهید. این آموزش شامل عوامل خطر و محافظ خودکشی است. در توضیح این عوامل روي مواردي که مربوط به بیمار است و نقش خانواده به عنوان یک عامل  محافظ و نیز عامل خطر تاکید کنید. ابتدا به نقش خانواده به عنوان یک عامل خطر و نیز محافظ خودکشی تاکید کنید و توضیح دهید در اغلب موارد عدم وجود حمایت خانوادگی و اجتماعی که موجب انزوا و گوشه گیري می شود یک عامل خطر مهم خودکشی است. گاهی علت آن تحریف هاي ادراکی بیمار به دلیل افسردگی یا سایر بیماري هاي روانی است و گاهی نیز خشونت خانگی، مصرف مواد و...آنها را از خانواده دور می کند. در هرصورت فرد ممکن است به عشق و مراقبت خانواده و دوستان که یک عامل محافظتی است، دسترسی نداشته و یا آنها را از خود دور کند و به این ترتیب خود را از یک منبع مهم حمایتی محروم کند.

3. آموزش پیشگیري از خودکشی
عوامل خطر و نشانه هاي هشدار دهنده خودکشی را براي خانواده توضیح دهید تا بتوانند احتمال خطر را به طور مداوم پایش کنند. براي این کار به صورت روشن به آنها آموزش دهید که چگونه در خارج از جلسات درمان و یا پس از ترخیص از بیمارستان این کار را انجام دهند. توضیح دهید که خودکشی یک سري عوامل هشدار دهنده اولیه دارد که اگر به موقع تشخیص داده شود می توان از اقدام به خودکشی پیشگیري کرد.

این نشانه ها، عبارتند از:

علاوه بر آموزش ارزیابی خطر خودکشی به خانواده، باید آنها را در فرایند مدیریت خطر خودکشی ، بویژه در مواقعی که خطر خودکشی بالا می رود، درگیر کنید. با ایجاد یک ارتباط کاري خوب با خانواده و آموزش آنها، اعضاي خانواده می توانند نقش حمایتی موثري در پیشگیري از خودکشی داشته باشند. براي این منظور ابتدا موقعیت فعلی بیمار را با رعایت اصول رازداري براي خانواده توضیح دهید و سپس طرح و اهداف درمان و نقش مهم آنان را در این فرایند توضیح دهید. بویژه اعضاي خانواده را در رشد طرح امنیت درگیر کنید، زیرا آنها منابع اطلاعاتی ارزشمندي در خصوص رفتارهاي مراجع بوده و می توانند به طراحی طرح امنیت و اجراي آن در منزل کمک کنند. علاوه براین، خانواده می تواند در کاهش خطر خودکشی در محیط موثرند. شما می توانید به خانواده آموزش دهید تا دسترسی فرد را به وسایل مرگ آور مانند اسلحه، مواد مسموم کننده و یا مقادیر زیاد دارو کاهش دهند . اگرچه نمی توان همه جنبه هاي محیط بیمار را کنترل کرد ولی کنارگذاشتن و مخفی کردن وسایل مرگبار می تواند احتمال یک اقدام تکانه اي را کاهش دهد. تاکید کنید در اغلب موارد اگر حمایت خانواده وجود داشته باشد، خطر خودکشی بدون الزام به بستري کردن بیمار، قابل مدیریت است.

در انتها خانواده را تشویق کنید به نیازها و نگرانی هاي بیمار توجه داشته باشند و در هرحال ، از آنها حمایت کرده و انزواي عاطفی آنان را کاهش دهند. همچنین، به نگرانی ها و احساسات خانواده مانند ترس یا خشم نیز توجه کنید و اگر نیاز به حمایت و کمک دارند، ارجاع مناسب را انجام دهید.

 

اگر افکار صدمه زدن به خود دارید از قدم اول شروع کنید و به ترتیب جلو بروید. یادتان باشد افکار خودکشی می تواند خیلی قوي به نظر برسد و یا ممکن است تصور کنید براي همیشه طول می کشد ولی نومیدي که احساس می کنید براي همیشه طول نمی کشد و با گذشت زمان و درمان بهتر می شوید. وقتی این افکار کمرنگ می شوند می توانید انرژي خود را روي حل مشکلاتی که احساس بدي در شما ایجاد می کند، بگذارید. شما می توانید این مشکلات را حل کنید و یا پشت سر بگذارید. از آنجایی که وقتی افکار خودکشی دارید تمرکز و تفکر منطقی سخت می شود، این برگه را کپی کنید و در جایی مثل کیف دستی و یا روي گوشی موبایل و ... بگذارید تا در صورت لزوم راحت بتوانید آن را پیدا کنید.