مدیریت خودکشی

* اقدام کنندگان به خودکشی به ترتیب، ۴ دسته هستند:
۱- «اقدام کنندگان ناامید» برانگیزاننده اصلی در این افراد ناامیدی ست. ناامیدی در اکثر اختلالات روانپزشکی وجود دارد اما در افسرده ها شایع تر است.
۲- «اقدام کننده های نمایشی یا تکانه ای» دومین گروه هستند که تحت تاثیر هیجان، برانگیختگی یا جلب توجه دست به خودکشی می زنند.
۳- «اقدام کنندگانی که تحت تاثیر توهمات دستوری دست به خودکشی می زنند» و اغلب در طیف بیماران روانپریش قرار دارند.
۴- «اقدام کننده های منطقی» چهارمین گروه می باشند که تحت تاثیر دلایل منطقی مرگ را انتخاب می کنند. این افراد به ندرت طالب درمان هستند و اغلب به بیماری جسمی بدخیم مبتلا هستند.


تاکید بر این نکته لازم است که مداخله در هر چهار دسته ضرورت دارد ...
* آیا بستری برای همه ی بیماران خودکشی گرا ضروری است ؟
درباره آن دسته از مراجعینی که علاوه بر "افکار خودکشی" ؛
- طرح و نقشه ای برای اجرا دارند،
- احساس ناامیدی می کنند،
- کنترل تکانه ضعیف دارند،
- دارای حمایت خانوادگی نیستند،
- محیط زندگی شان از نظر تهیه و وجود ابزار خودکشی امن نیست،
بستری در بیمارستان الزام دارد ...
اما افرادی که از حمایت خانوادگی خوبی برخوردارند و طرح و نقشه مشخص برای خودکشی ندارند، نیازی به بستری نیست.


عوامل خطر در خودکشی
در سنجش خطر خودکشی باید عوامل جمعیت شناختی، زیستی، روانشناختی و اجتماعی مورد بررسی قرار گیرند.
- عوامل جمعیت شناختی شامل:
1-سن
2-جنس
3- بیکاری و تحصیلات پایین
4- تجرد
5- انزوای اجتماعی
6- سوء مصرف مواد و الکل

- عوامل زیستی

1-ابتلا به بیماری های بدخیم پزشکی ... سرطان، ایدز، درد مزمن و ...
2-ابتلا به بیماری های روانپزشکی جدی ... اسکیزوفرنیا، افسردگی اساسی، اختلال شخصیت مرزی و ...
3- وجود تاریخچه ای از اقدامات قبلی
4-بدرفتاری و آزار دیدن در کودکی

-  عوامل روانشناختی:
1-ناامیدی
2-تکانشگری
3-نقایص حل مسئله
4-کمال گرایی
5-احساس فقدان

-عوامل اجتماعی
1-وضعیت اجتماعی- اقتصادی آشفته
2-مشکلات شغلی
3-تعارضات خانوادگی
4-جدایی
5-مرگ عزیز
6-بیماری یکی از اعضا خانواده
7- بی خانمانی و بیکاری
8-وجود عوامل خطر در محیط زندگی مانند: وجود اسلحه یا مواد یا داروهای خطرناک در منزل، دسترسی به ابزار خطرناک، مواجهه با اقدامات خودکشی دوستان یا اعضا خانواده و ...

 عوامل محافظت کننده از خطر خودکشی
-       تاهل
-       والد بودن
-       داشتن معنا و هدف زندگی
-       وابستگی به فردی خاص، کارهای ناتمام مهم و تعهد داشتن
-       اعتقاد به خدا و باورهای مذهبی
-       دارا بودن اهداف اخلاقی و مذهبی و پرداختن به آن ها

سنجش و ارزیابی خطر خودکشی
سنجش و ارزیابی خطر خودکشی در سه مرحله انجام می شود:
1-جمع آوری اطلاعات پایه که در برگیرنده; شناسائی مراحل خطر ایستا و پویا، عوامل محافظت کننده از خطر، و زنجیره ی خودکشی است. کمک می کند میزان در خطر بودن بیمار برآورد شود.

مصاحبه بالینی و پرسش نامه(مقیاس ناامیدی بک، افسردگی بک-2 و مقیاس افکار خودکشی verst) دو ابزار مهم ارزیابی هستند. در ارزیابی پرسشنامه های فوق باید تحلیل محتوا داشته باشیم و از این طریق عوامل برانگیزاننده یا تشدید کننده را به دقت مورد بررسی قرار دهیم.

منظور از شناسائی عوامل ایستا، مولفه های جمعیت شناختی، وراثتی، خانوادگی، بیماری های خاص جسمی و تاریخچه ی قبلی خودکشی هستند که غیر قابل تغییر بوده و مورد مداخله نیستند. زنان بیشتر از مردان اقدام به خودکشی دارند. اما مردان بیشتر در اثر اقدام به خودکشی می میرند. همچنین میزان خود کشی در نوجوانی و سالمندی بالاست. در وجود سابقه خودکشی در بستگان نزدیک حتما دلایل اقدام، زمان خودکشی و دیدگاه خود مراجع را بررسی کنید. بیماری های جسمانی لاعلاج، صعب العلاج، مزمن و ناتوان کننده فرد را به سوی ناامیدی و درماندگی سوق می دهند. افراد با سابقه ی خودکشی در معرض خطر هستند به ویژه آنان که از نجات خود ناراضی می باشند.

عوامل خطر پویا، عواملی هستند که قابل کنترل بوده و با درمان بهبود و کاهش می یابند. آن ها شامل اختلالات روانپزشکی، ویژگی های شخصیتی، عوامل برانگیزان خطر، شیوه های مقابله ی فرد، پیروی نکردن از تجویزهای درمانی و دسترسی به ابزار مرگبار هستند.

ابتلا به بیماری های روانپزشکی همچون اختلالات خلقی، اسکیزوفرنیا، اختلال افسردگی اساسی، اختلال استرس پس از آسیب و سوء مصرف مواد و الکل و برخی اختلالات شخصیت مانند مرزی با اقدام به خودکشی رابطه دارند. کمال گرایی، تحمل پایین، تحریک پذیری، احساس شدید خشم و اعتماد به نفس پایین از جمله ویژگی های شخصیتی خطرساز هستند

از عوامل برانگیزان مهم می توان به: دو دسته عوامل بیرونی (رویدادهای استرس زای بحران ساز: از دست دادن شغل، طلاق و ...) و درونی (افکار و احساسات منفی و ناکارآمدی که فرد را به سمت درماندگی و ناامیدی سوق می دهند) اشاره نمود.

از طرفی چگونگی مقابله با مشکلات در افراد متفاوت است. برخی به روش های موثر و برخی با روش های هیجانی و زیانبار(مصرف مواد و الکل، روابط پرخطر و ...) به خودکشی و خودزنی متوسل می شوند. عدم رعایت دستورات درمانی در بیماری افسرده و به شدت ناامید که در صدد اقدام به خودکشی است، موجب می شود راهکار جایگزینِ بستری و دریافت شوک الکتریکی را داشته باشیم. دسترسی به ابزار مرگبار و خطرناک (مانند اسلحه، چاقو، دشنه، مواد سمی، داروهای خطرناک و ...) باید محدود شود و این اقدام نیاز به حمایت خانواده دارد.

عوامل محافظت کننده دستاویزهایی خوب هستند که بیمار به واسطه ی چنگ زدن به آن ها از اقدام به خود کشی حفظ می شود. منظور از زنجیره ی خودکشی، سلسله مراتبی است که فرد به ترتیب به سوی خودکشی می رود. در اغلب خودکشی ها (به جز موارد تکانشی) ابتدا فرد فکر خودکشی دارد، بعد طرح و برنامه برای اقدام شروع می شود، سپس ابزار مقدماتی را مهیا می کند مثلا خداحافظی از دوستان، نوشتن وصیت، بخشیدن اموال و ...، و در نهایت اقدام را عملی می کند.

2-فرمولبندی سنجش خطر: این مرحله برآورد دقیق شدت خطر خود کشی و دیگر کشی است. بررسی دقیق فکر خودکشی، قصد خودکشی، طرح یا نقشه ی خودکشی، دسترسی به ابزار خودکشی، میزان مرگبار بودن خودکشی، و اقدامات قبلی. اولین تکنیک مهم در این مراحل ارتباط درمانی مناسب و همدلانه است. اینجا باید عوامل طمینه ساز، آشکار ساز و تداوم بخش (پیشایندها، باورها و پیایندها) و منابع حفاظتی مشخص و در قالب الگوی شناختی رفتاری تدوین شوند.

3-تدوین طرح درمان (طرحی برای کاهش خطر و پیشگیری از بروز خودکشی)
درمانگر با توجه به نتایج سنجش و اریابی و فرمولبندی طرح درمان را تدوین می کند. در این راستا ابتدا باید اهداف و راهبردهای درمانی برای رسیدن به اهداف مورد نظر مشخص شود. سپس برنامه ای قابل انعطاف برای هر جلسه داشته باشید. اینجا هدف جلوگیری از اقدام به خودکشی و تلاش برای زنده نگه داشتن بیمار است.


طرح درمان شناختی- رفتاری در مدیریت خودکشی
درمان شناختی رفتاری رویکردی تجربی و مبتنی برحل مسئله است و علاوه بررفتار آشکار به رفتار نهان نیز می پردازد. به شیوه ای مشارکتی انجام می شود- هم در مرحله ی سنجش و هم درمان- تصمیم گیری در هر مرحله ای باید با توافق و مشارکت بیمار باشد تا مانع از تشدید ناامیدی وی شود. مهم است وقتی بیمار سطح انرژی پایین، انگیزه ی ناکافی دارد یا دچار دوسوگرایی است، فرایند مشارکت درمانگر پررنگ تر می شود تا با مصاحبه ی انگیزشی توافق وی را کسب کند و خطر را به حداقل برساند ... «به نظر می رسد شما خودکشی را بهترین راه حل می دانید، این چیزی است که باید در مورد آن صحبت کنیم، چون کسی که بمیرد دیگر برای امتحان راه حل ها فرصتی نخواهد داشت»...

* اهداف رویکرد شناختی-رفتاری در مدیریت خودکشی:
1-کاهش شدت افسردگی،ناامیدی و کنترل فکر خودکشی
2-افزایش توانایی حل مسئله و مهارت های مقابله ای
3-گسترش یا تقویت شبکه ی حمایت اجتماعی
4-تشویق بیماران به پذیرش درمان های دارویی، ترک اعتیاد و دیگر مداخلات روانی- اجتماعی
5-آموزش به بیمار درباره ی رابطه ی تعاملی بین افکار، احساسات و رفتار
6-آماده سازی بیماران، خانواده ها و دوستان برای اقدام مناسب در مواجهه با خودکشی

مداخلات شناختی-رفتاری شامل:
§        دلایل و انگیزه های بیمار از خودکشی را بررسی کنید:
همکاری در این مرحله به تدریج و با برقراری رابطه ی درمانی خوب حاصل می شود ...
«انتظار داری با خود کشی به چه چیزهایی برسی»
«چه شواهدی داری که اقدام به خودکشی بهترین گزینه است»

§        شواهدی در راستای اینکه خودکشی بهترین گزینه است، جمع آوری کنید.
بخواهید از ناامیدی اش گوید، سپس شواهدی در تایید این که «اوضاع ناامید کننده است» بیاورد. وقتی وضعیت را مجدد ارزیابی کرد، متوجه می شود آنقدرها هم ناامیدکننده نیست و تحت تاثیر خطاهای شناختی واقعیت ها را تحریف شده می بیند.

§        به شناسائی عوامل محافظت کننده بپردازید
چرا و به چه دلایلی تاکنون اقدام نداشته است؟ دلایل عدم اقدام ریسمان های نجات هستند بنابراین، آن ها را دقیق بررسی و سپس برجسته کنید.

§        فهرستی از مزایا و معایب زندگی و مرگ تهیه کنید

§        روشی مفید که به کمک بیمار انجام می شود و در مداخلات اولیه بسیار مهم و کاربردی است. نکات زیر در این بخش مهم هستند:
-       در مورد اینکه ممکن است خودکشی بهترین گزینه نباشد، در بیمار تردید ایجاد کنید.
-       بررسی گزینه هایی که می توان جایگزین خودکشی باشند.
-       بخواهید متعهد شود تا برای مدتی از اقدام به خودکشی صرف نظر کند (به نوعی زمان خریدن برای یافتن راه حل های مناسب برای مشکلات است).
-       در ارائه ی راه حل ها واقع بینانه عمل کنید و امیدواری بی جهت ندهید. بیماران باید با واقعیت اجتناب ناپذیر بودن بروز مشکلات در زندگی آشنا شوند.
-       بخواهید خودکشی را آخرین گزینه در نظر بگیرد و قبل از اقدام همه ی راه حل های جایگزین را امتحان کند.

§        تحریف های شناختی را جستجو کنید.
زمانی که بیمار ناامید است و تمایلی به همکاری ندارد، به تحریف های شناختی توجه کنید و آن ها را اصلاح کنید. نباید رویکردتان مواجهه ای و مشاجره باشد. در کنار بیمارتان باشید و در شناسائی و اصلاح خطاهای شناختی تلاش کنید.

§        راه حل های جایگزین را در نظر بگیرید
وظیفه ی شماست که انگیزه را در بیماران ناامید برانگیزید و همکاری آنان را جلب کنید تا بتواند به سایر اره حل های جایگزین خودکشی توجه کند. از همدلی، اطمینان بخشی و بارش ذهنی استفاده کنید.

§        قرارداد ببندید
پس از شناسائی معایب و مزایای زندگی و مرگ، قرار داد درمانی کتبی خودکشی ضرورت دارد. از او بخواهید در طول کار روی مشکلات، از اقدام به خودکشی صرف نظر کند.

§        ایمن سازی محیط زندگی بیمار
ابتدا موقعیت های برانگیزاننده ی خودکشی را شناسائی کنید و سپس روش های مقابله با آن ها را بیابید. دور کردن ابزار پر خطر یک ضرورت است و از اقدامات تکانشی پیشگیری می کند. 

§        ملاقات های بیشتری با بیمار ترتیب دهید
در شرایط بحرانی باید هفته ای 2 تا 3 ملاقات داشته و به صورت تلفنی در دسترس بیمار باشید.

§        به احساس خشم بیمار رسیدگی کنید
اگر تکانه های خودکشی مرتبط با خشم شدید است، موقعیتی فراهم کنید تا بیمار بتواند خشم خود را در فضای درمانی به شکلی مناسب تخلیه کند. دقت کنید در این مرحله ممکن است برخی شیوه های ابراز خشم مورد پسند یک درمانگر نباشد اما از اقدام به خود کشی بهتر است. مانند: شکستن لیوان، خط خط کردن با ماژیک قرمز، کوبیدن به بالش، فریاد و ... بعد از آن به بیمار کمک کنید به برانگیزاننده ها بپردازد و راه حل های مناسب و موثر بیابد. معمولا افراد با اختلال شخصیت مرزی در این دسته قرار می گیرند. آموزش مهارت برای کنترل تکانه خشم مهم است.

§        ارجاع روانپزشکی و دارو درمانی را به عنوان یک فوریت مورد نظر قرار دهید
نکته آخر: برای افزایش کارایی مداخلات شناختی- رفتاری، اتخاذ رویکردی تیمی در درمان مهم است. درمان های دارویی، بستری، و شکستن قانون رازداری از جمله چالش هایی هستند که به عنوان درمانگر با آن ها مواجه می شوید. بنابراین به مشارکت با سایر متخصصان، ایجاد شبکه ی حمایتی برای درمانگران نیاز است، تا در کار با این گروه از بیماران خود را تنها حس نکنند و از حمایت در شرایط بحران برخوردار باشند ... همچنین در صورت لزوم ارجاع بیمار را به همکاری دیگر از قلم نیاندازید.