داروی "رمدسیویر" بی رویه مصرف می شود

آخرین خبرها حکایت از کمیاب شدن «رمدسیویر» دارد. بشر دوپا تاکنون دارویی برای درمان قطعی کرونا کشف نکرده است و انجام واکسناسیون عمومی تنها عامل پیشگیری در گسترش بیماری کووید 19 شناخته شده است. اما با تبلیغات تجاری گسترده رمدسیویر به‌عنوان داروی مؤثر در درمان بیماران مبتلا به کرونا شناخته می‌شود. با اینکه این دارو تولید داخلی است اما در آغاز هر پیک کرونا، بازار از این دارو خالی می‌شود و بیماران برای خرید آن سرگردان می‌شوند. به‌طوری‌که دسترسی به این دارو، نه‌تنها در داروخانه‌های منتخب، بلکه در بیمارستان‌ها هم، سخت و طاقت‌فرسا می‌شود. حالا هم با تکرار ماجرای پیک‌چهارم، در پیک‌پنجم هم مردم برای تهیه این دارو از ساعت‌های اولیه روز در صف خرید رمدسیویر معطل می‌شوند، آن‌هم در شرایطی که صف به نیمه نرسیده، موجودی دارو تمام می‌شود. حالا خبرها حکایت از فروش این دارو در بازار آزاد و تزریق آن با قیمت‌های سرسام‌آور دارد. برخی بیماران در مراجعه به مراکز درمانی دست خالی برمی‌گردند و تنها ۲راه برای تهیه دارو پیش روی خود دارند‎؛ اول صف‌های طولانی در داروخانه‌های منتخب و دوم خرید از بازار آزاد. اما همواره این راه دوم است که جلوی پای آنها گذاشته می‌شود؛ چرا که تنها در شبانه‌روز گذشته، هیچ‌یک از داروخانه‌های منتخب شهر تهران این دارو را نداشتند و سامانه ۱۹۰ هم که برای اطلاعات دارویی است این موضوع را تأیید کرد.
 

در این حال رئیس سازمان غذا و دارو می گوید: مصرف ۶۰۰ هزار عددی رمدسیویر در خرداد ۱۴۰۰، امروز به ۲ میلیون و ۲۵۰ هزار عدد رسیده است.

بررسی این دارو
سازمان غذا و دارو (FDA) مجوز استفاده از داروی تحقیقاتی رمدسیویر را برای بیماران مبتلا به ویروس کووید-19 در می 2020 صادر کرده است. این دارو برای بزرگسالان و کودکان بستری در بیمارستان با درجه بیماری شدید تجویز می­شود. اگرچه اطلاعات محدودی در خصوص ایمنی و اثربخشی این دارو داریم اما در یک کارآزمایی بالینی مشخص شده است که این دارو منجر به کوتاه شدن طول دوره درمان در برخی از بیماران شده است.

رِمْدِسیویر ( Remdesivir‎؛ تلفظ: رِم‌ْدِسیویر) که در آغاز با کد دارویی GS-5734 شناخته می‌شد، یک داروی ضد ویروس جدید از خانوادهٔ آنالوگ‌های نوکلئوزید است. این دارو را شرکت دارویی گیلیاد جهت درمان بیماری ویروسی ابولا و عفونت‌های ویروس ماربورگ ساخت، اما به‌تدریج مشخص گردید که خاصیت ضد ویروسی علیه سایر ویروس‌های تک‌رشته‌ای RNA نظیر ویروس سین‌سیشیال تنفسی، ویروس خونین، ویروس تب لاسا، ویروس نیپا، ویروس هِـندرا و خانوادهٔ کروناویروسها (شامل کروناویروس مرس و سارس) هم دارد.


رمدسیویر؛ داروی مؤثر یا بی‌تأثیر؟
در ابتدای پاندمی کرونا که رمدسیویر در کنار داروی هیدروکسی کلروکین سولفات تجویز می‌شد، سازمان بهداشت جهانی با انجام مطالعاتی، این داروها را مؤثر در درمان بیماران مبتلا به کرونا ندانست. مطالعات بعدی اما این بررسی‌ها را رد کرد و با شروع تولید آن در ایران و جواب‌دهی بیماران در برابر این درمان، به‌طور گسترده تجویز شد. حالا اما سازمان بهداشت جهانی بار دیگر تأثیرگذاری این دارو را زیر سؤال برده است. مطالعات جدید این سازمان از تأثیر کم این دارو بر احتمال زنده ماندن بیماران کرونایی با مصرف رمدسیویر و سایر داروهای درمانی کرونا حکایت دارد.

در مطالعه‌ای که اخیرا روی ۱۱ هزار و ۲۶۶ بیمار مبتلا به کووید-۱۹ بستری در بیمارستان که درمان آنها با داروهایی ازجمله رمدسیویر، هیدروکسی کلروکین لوپیناویر و اینترفرون انجام شد، نشان داد که هیچ‌یک از این ۴ دارو تأثیری بر نرخ مرگ‌ومیر نخواهد داشت. این ۴ دارو برای کوتاه کردن زمان بهبودی یا بستری شدن در بیمارستان کمی مؤثر هستند و به‌نظر می‌رسد بیمارانی که تحت‌درمان با این داروها قرار گرفته‌اند کمتر به دستگاه تهویه مکانیکی برای تنفس نیاز دارند. عاطفه عابدینی، دبیر کمیته علمی کشوری کرونا درباره نتیجه مطالعات مبنی بر تأثیر نداشتن رمدسیویر روی بهبود بیماران کرونا اما به همشهری می‌گوید: «مطالعات بسیار موثق‌تری داریم که از مؤثربودن رمدسیویر در درمان کرونا حکایت دارد. گایدلاین‌های معتبر دنیا مانند انجمن عفونی آمریکا، NHS درانگلستان و استرالیا هم از مصرف رمدسیویر که دارای تأییدیه FDA است، حمایت می‌کنند. ما صرفا بر اساس یک گایدلاین یا یک مطالعه، دارویی را وارد پروتکل درمان کرونا نمی‌کنیم یا مردم را از دریافت آن محروم نمی‌کنیم. رمدسیویر حتما باید در فاز مناسب بیماری کرونا مصرف شود تا تأثیرگذار باشد.» به‌گفته او، این دارو به تنهایی در درمان کرونا مؤثر نیست و به‌صورت ترکیبی و همراه با درمان‌های دیگر مؤثر است. بنابراین تا زمانی که مطالعات قوی مصرف رمدسیویر را زیر سؤال نبرند، از مصرف این دارو حمایت خواهیم کرد.


۳۰۰ هزار تا یک‌ میلیون تومان؛ تنها برای تزریق یک‌ دوز رمدسیویر
تزریق رمدسیویر کاسبی جدیدی برای مراکز اعزام تیم‌های خصوصی درمان شده است. به‌طوری‌که پایین‌ترین نرخ اعلام شده از سوی این مراکز، از ۳۰۰ هزار تومان شروع و به یک‌میلیون تومان می‌رسد، آن‌هم به شرطی که نخستین دوز در بیمارستان تزریق شده باشد و بیمار مشکلی برای دریافت این دارو پیدا نکرده باشد. اپراتور یکی از این مراکز خصوصی به همشهری می‌گوید که هر بار تزریق این دارو حدود یک‌ساعت زمان می‌برد. این دارو پرریسک است و باید پرستار تا پایان زمان تزریق بالای سر بیمار بماند. به همین دلیل هزینه‌ها بالاست. نکته اما اینجاست که برخی از این مراکز با اینکه مرکز فروش دارو نیستند با این حال داروی رمدسیویر را در اختیار دارند و درصورتی‌که بیمار موفق به تهیه آن نشده باشد هر دوز را بین یک‌ میلیون تا ۲۰ میلیون تومان با توجه به شرایط دسترسی به بیمار می‌فروشند. ۲۰ میلیون تومان برای نوع آمریکایی این داروست. یکی از پرستارانی که این دارو را برای بیماران کرونایی بستری در خانه‌ تزریق می‌کند، به همشهری می‌گوید: «رمدسیویر ایرانی و آمریکایی داریم و با توجه به بودجه بیمار برایش تزریق می‌کنیم. ۳ دوز تزریق رمدسیویر، حدود ۴ میلیون‌ و ۵۰۰ هزار تومان می‌شود. رمدسیویر پودری هندی هم داریم که هر دوزش ۴ میلیون‌ و ۵۰۰ هزار تومان است.» او می‌گوید پرستاری که برای این خدمات به خانه‌ها می‌رود سوپروایزر یکی از بیمارستان‌هاست و دارو را خودش تهیه می‌کند: «در بازار داروی ایرانی را کمتر از یک‌میلیون‌وپانصدهزار تومان به شما نمی‌دهند. داروی ما تقلبی نیست و به‌صرفه‌تر است.»


موارد مصرف رمدسیویر
رمدسیویر یک داروی ضد ویروس جدید می باشد که توسط FDA برای درمان کووید 19 تائید شده است. این دارو در حال حاضر در اطفال و بزرگسالان با سطح اشباع اکسیژن خون کمتر از ۹۴درصد بستری در بیمارستان قابل استفاده است این دارو تا کنون به صورت ویال تزریقی تولید گردیده است.

هم‌اکنون این دارو بر روی کروناویروس سندرم حاد تنفسی ۲ و عفونت‌های هنیپاویروس در حال مطالعه و بررسی است. بر پایهٔ موفقیت در درمان سایر انواع کروناویروسها، شرکت گیلیاد این دارو را در اختیار پزشکان آمریکایی که مشغول درمان یک فرد مبتلا به کووید-۱۹ در شهرستان اسنوهومیش، واشینگتن بود قرار دادند و تعدادی از آن، نیز برای انجام کارآزمایی بالینی بر روی افراد مبتلا به فرم خفیف و شدید بیماری در چین در اختیار مقامات آن کشور قرار گرفت.


مکانیسم عمل
رمدسیویر یک پیش‌دارو است که در بدن به شکل فعال خود «GS-441524» مبدل می‌شود. این ماده که یک آنالوگِ آدنوزین است با عملکرد آنزیم آران‌ای پلیمراز وابسته به آران‌ای تداخل ایجاد می‌کند و مانع از نمونه‌خوانی و ویرایش ژنتیکی ویروس توسط آنزیم اگزوریبونوکلئاز (ExoN) می شود و در نتیجه تولید و تکثیر ویروس کاهش می‌یابد.

به نظر می رسد این دارو با تاخیر در خاتمه فرآیند تکثیر RNA، مهار ضعیف DNA پلیمراز و RNA پلیمراز در پستانداران و ایجاد سمیت میتوکندریایی ضعیف در پستانداران منجر به کنترل تکثیر ویروس می شود.

مشخص نیست که این دارو زنجیرهٔ آران‌ای را خاتمه می‌دهد یا سبب جهش در آن می‌شود. اما در مورد ویروس ابولا مشخص شد که آنزیم «آران‌ای پلیمراز وابسته به آران‌ای» از طریق خاتمه‌یافتن ساخت زنجیره‌اش، مهار می‌شود. جهش در همین آنزیم در «کروناویروس جوندگان» که سبب مقاوت نسبی به این دارو شد در سال ۲۰۱۸ کشف شد. این جهش‌ها البته سبب می‌شوند تا ویروس دیگر چندان ماهیت مؤثری نداشته باشد. پژوهش‌گران معتقدند این جهش‌ها در صورت عدم مصرف دارو، ماندگار نیستند.

عوارض جانبی رمدسیویر
در درمان کووید19 عوارض جانبی جدی و ناخواسته که تاکنون گزارش نشده است.
سایر عوارض (درصد نامشخص):
متابولیک: افزایش قند خون
کبدی: افزایش سطح سرمی آلانین آمینوترانسفراز، افزایش سطح سرمی آسپارتات آمینوترانسفراز
متفرقه: واکنش ناشی از انفوزیون (مانند افت فشارخون، تهوع، استفراغ، افزایش تعریق و لرزش)
کلیوی: نارسایی حاد کلیوی، کاهش eGFR، افزایش کراتینین سرم، کاهش کلیرانس کراتینین



پیشینه

نتایج یک آنالیز بالینی بر روی بیمارانی که رمدسیویر دریافت داشته بودند، امیدوارکننده بود. این مقاله که در ۱۰ آوریل ۲۰۲۰ در ژورنال پزشکی نیوانگلند منتشر شد، نشان داد از میان ۵۳ بیماری که دچار نوع شدید بیماری کرونا بودند، ۳۸ نفر با دریافت این دارو بهتر شدند، ۸ نفر بدتر شدند و ۷ نفر نیز فوت کردند. از میان ۳۰ بیماری که به دستگاه تنفس مصنوعی وصل بودند و این دارو را دریافت داشتند، پزشکان توانستند ۱۷ بیمار را از دستگاه جدا کنند. نرخ مرگ نیز ۱۳درصد کمتر از میزان مرگ در بیماران مشابه در کشور چین (از نظر شدت بیماری) بود که میزان مرگ‌شان بین ۱۷ تا ۷۸ درصد اعلام شده است. البته اشکال این مقاله آن است که یک پژوهش دو سو کور و کنترل‌شده با پلاسیبو نیست و به‌هیچ‌وجه نمی‌توان از آن، یک نتیجه‌گیری بالینی و درمانی نمود و پژوهش‌های بیشتری لازم است تا این مشاهدات را تأیید نماید.
 

از طرف دیگر، نتایج اولیه نخستین کارآزمایی بالینی در چین حاکی از غیرمؤثر بودنِ این دارو جهت درمان کووید-۱۹ بود. بنا به گزارش‌ها، رمدسیویر نه تنها وضعیت بیماران را بهتر نکرد، بلکه حجم ویروس در جریان خون بیماران را نیز کاهش نداد. از ۱۵۸ بیماری که با این دارو درمان شدند، ۱۳٫۹ درصد بعد از گذشت یک ماه درگذشتند. این در حالی است که میزان مرگ در گروه شاهد که یک دارونما گرفته بودند، ۱۲٫۸ درصد بود. این مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی دارو، به‌طور زودهنگام متوقف شد. سازمان جهانی بهداشت در پیش‌نویس اولیه خود اظهار داشت: «رمدسیویر به نتیجه مثبت کلینیکی یا ویرولوژیکی منجر نشد.» شرکت سازندهٔ دارو این پیش‌نویس را زیر سؤال برده و معتقد است این گزارش حاوی تصویری نامناسب از این پژوهش بوده، چرا که مطالعه به دلیل حضورِ اندک داوطلبان قطع شده بود و بنابر این، نمی‌توان نتیجه به‌دست آمده را از لحاظ آماری درست دانست.

در ۱ مه ۲۰۲۰، سازمان غذا و دارو ایالات متحده آمریکا، مصرف این دارو را در کودکان و بزرگسالان مبتلا به فرم شدید کووید-۱۹ (آنهایی که درصد اشباع اکسیژن مویرگی محیطی‌شان مساوی یا کمتر از ۹۴درصد در محیط معمولی باشد و به اکسیژن‌درمانی، دستگاه تنفس مصنوعی یا اکسیژناسیون غشایی برون‌پیکری نیاز داشته باشند) تأیید کرد. این تأییدیه از نوع «مجوز اضطراری» و مبتنی بر این مدعا از سوی کارخانهٔ سازنده بود که اگر رمدسیویر در روزهای نخستینِ بستری تجویز شود، دوره درمان را، از ۱۵ روز به ۱۱ روز کاهش دهد و همین چند روز کاهش، در شرایطی که سیستم درمانی آمریکا برای درمان این بیماران با کمبود اتاق‌های آی‌سی‌یو و دستگاه‌های تنفس مصنوعی مواجه است، می‌تواند در نجات جان بیمارانی که منتظر تخت آی‌سی‌یو هستند مؤثر بوده و همچنین از فشار بر سیستم درمانی آمریکا بکاهد.. با این‌حال متخصصان هشدار داده‌اند که این دارو یک گلوله طلایی برای درمان کووید-۱۹ نیست و در مورد اثربخشی‌اش، تردیدهایی وجود دارد. سازمان جهانی بهداشت و چین قبلاً اعلام کرده بودند که رمدسیویر بر بهبود بیماران کووید ۱۹ بی‌تأثیر است و شرکت گیلیاد ساینس در پاسخ گفته‌است که نتیجه‌گیری آنها نامعتبر است؛ چراکه بر مبنای مطالعه‌ای زودهنگام و کوتاه‌مدت بوده‌است.
 

 

نتایج کارآزمایی بزرگی که با حمایت سازمان جهانی بهداشت انجام شده است، نشان می‌دهد داروی ضد ویروس رمدسیویر تأثیری روی مرگ‌و‌میر ناشی از کووید ۱۹ ندارد. براساس مطالعه‌ای که روی بیش از ۱۱ هزار نفر در ۳۰ کشور و با حمایت مالی سازمان جهانی بهداشت انجام شد، رمدسیویر که تنها داروی دارای مجوز برای درمان کووید ۱۹ در آمریکا است، نمی‌تواند مانع از مرگ‌و‌میر بیماران مبتلا به این بیماری شود.

داروی رمدسیویر پس از اینکه کارآزمایی مؤسسه ملی سلامت نشان ‌داد این دارو به‌میزان متوسطی مدت زمان بهبودی را در بیماران بستری‌شده کاهش می‌دهد، ازسوی سازمان غذا و دارو مجوز استفاده‌ اضطراری دریافت کرد.

دکتر ایلان شوارتز، پزشک بیماری‌های عفونی در دانشگاه آلبرتا در کانادا، گفت: «این نتایج به غائله خاتمه می‌دهد. مطمئنا مزیتی از نظر کاهش مرگ‌و‌میر وجود ندارد.» اما دانشمندان دیگر گفتند که طرح این کارآزمایی بالینی پراکنده‌ی سازمان جهانی بهداشت که داده‌ها را از صدها بیمارستان جمع‌آوری کرده، به این معنا است که نتیجه‌گیری‌ها قطعی نبودند.

دکتر پیتر چین‌هونگ، کارشناس بیماری‌های عفونی در دانشگاه کالیفرنیا در سانفرانسیسکو، گفت: «تجزیه‌و‌تحلیل و مقایسه‌ داده‌هایی که از ده‌ها کشور با سیستم‌های مراقبت‌ بهداشتی متفاوت و پروتکل‌های درمانی ناهماهنگ به ‌دست آمده، دشوار است.» یافته‌های این مطالعه که روز پنج‌شنبه ارسال شده است، هنوز به‌وسیله‌ کارشناسان مورد بازبینی قرار نگرفته یا در مجله‌ای علمی منتشر نشده است.

رمدسیویر که در ابتدا به‌عنوان درمانی برای ابولا و هپاتیت C ساخته شده است، با وارد شدن به ژن‌های ویروسی جدید در فرایند تکثیر ویروس اختلال ایجاد می‌کند. مطالعه‌ مؤسسه ملی سلامت همچنین نشان نداد که رمدسیویر مانع ‌از مرگ بیماران مبتلا به کووید ۱۹ می‌شود؛ اما به‌گفته‌ سازنده‌ دارو (شرکت گیلیاد)، تجزیه‌وتحلیل نهایی که در ۸ اکتبر در مجله‌ The New England Journal of Medicine منتشر شد، نشان می‌داد در بیماران خاصی که رمدسیویر را دریافت می‌کردند، روندی درجهت کاهش مرگ‌و‌میر وجود داشت.

گیلیاد با نتیجه‌گیری‌های مطالعه‌ی سازمان جهانی بهداشت مخالف است و می‌گوید انواعی از داروها و ترکیبات دارویی تحت طیف‌وسیعی از شرایط ارزیابی شده‌اند و این درحالی است که مطالعات دقیق‌تر مزیتی را در این زمینه نشان داده‌اند. دکتر آندره کالیل، پژوهشگر اصلی مطالعه‌ فدرال درمورد رمدسیویر و کارشناس بیماری‌های عفونی از کارآزمایی سازمان جهانی بهداشت، به‌علت نداشتن گروه دارونما و اینکه بیماران و پزشکان می‌دانستند کدام درمان استفاده شده است، انتقاد کرد.

وی افزود: «داده‌های گمشده‌ زیادی درمورد بیماران وجود داشت که با اندازه نمونه بزرگ قابل‌ حل نیست.» از زمان صدور مجوز استفاده‌ اضطراری، داروی ضد ویروس رمدسیویر برای هزاران بیماران تجویز شده است. در آمریکا هزینه‌ هر دوره‌ درمان این دارو برای بیماران دارای بیمه خصوصی، ۳۱۲۰ دلار است.

داروی مذکور در ابتدا فقط برای استفاده‌ بیمارانی که به آن اندازه‌ بیمار بودند که نیاز به حمایت تنفسی داشتند، تأیید شد، در ماه آگوست مجوز استفاده‌ اضطراری رمدسیویر گسترش یافت و شامل تمامی بیماران بستری‌شده بدون توجه به‌ شدت بیماری آن‌ها شد. این اقدام ازسوی برخی کارشناسان مورد انتقاد قرار گرفت و گفتند سازمان غذا و دارو بدون شواهد کافی چنین تغییری ایجاد کرده است.

در مطالعه‌ سازمانی جهانی بهدشت که کارآزمایی Solidarity نام داشت، بیش از ۱۱,۳۰۰ فرد بزرگسال مبتلا به کووید ۱۹ در ۴۰۵ بیمارستان در ۳۰ کشور ثبت ‌نام شدند. به شرکت‌کنندگان چهار دارو به‌صورت جداگانه یا ترکیبی داده شد: رمدسیویر، ‌هیدروکسی کلروکین، لوپیناویر، اینترفرون یا اینترفرون همراه ‌با لوپیناویر. حدود ۴۱۰۰ بیمار درمان دارویی دریافت نکردند. در پایان، هیچ دارو یا ترکیب دارویی در‌ مقایسه ‌با گروه بیمارانی که درمان دارویی دریافت نکرده بودند، موجب کاهش مرگ‌و‌میر، نیاز به تهویه‌ مکانیکی یا کاهش مدت‌زمان ماندن در بیمارستان نشد.

چندین مطالعه‌ گذشته نیز به بی‌فایده بودن هیدروکسی کلروکین و لوپیناویر به‌عنوان درمان‌هایی علیه ویروس کرونا اشاره کرده بودند. داده‌های کمتری درمورد اینترفرون منتشر شده که مولکولی است که درپاسخ به ویروس‌ها به‌وسیله‌ی سیستم ایمنی تولید می‌شود،. نویسندگان مطالعه در نسخه‌ اولیه مقاله یافته‌های کلی را نومیدکننده خواندند و گفتند برای رد امیدهای اولیه در این رابطه که هر یک از این داروها مرگ‌و‌میر بیماران بستری‌شده، نیاز به تهویه‌ مکانیکی یا مدت زمان بستری شدن را به‌طور قابل ‌توجهی کاهش می‌دهند، کافی است.

دکتر ماریکار مالینیس، متخصص بیماری‌های عفونی در دانشگاه ییل، گفت با توجه ‌به پژوهش‌های گذشته، یافته‌های جدید رمدسیویر چندان تعجب‌آور نیستند؛ اگرچه، خصوصا باتوجه‌به اندازه‌ بزرگ کارآزمایی Solidarity تأثیرگذار هستند.

با‌این‌حال کارشناسان متعددی خاطرنشان کردند برخی از داروهایی این کارآزمایی ممکن است برای افرادی که در مراحل اولیه بیماری قرار دارند، مفید باشند. النور فیش، ایمونولوژیست دانشگاه تورنتو، گفت: «شواهد درحال‌ظهور نشان می‌دهد که درمان اینترفرون در مراحل اولیه و ویروسی کووید ۱۹ اثر دارد.»

دکتر فیش می‌گوید: «تا زمانی‌که داده‌های کافی برای گروه‌بندی بیماران براساس عواملی نظیر مرحله‌ بیماری دردسترس قرار نگیرد، زود است که برخی از این داروها را با ‌عنوان داروی بی‌اثر کنار بگذاریم و بگوییم نباید بیش از این مورد ارزیابی قرار گیرند.»

دکتر تیسون بل، پزشک مراقبت‌های ویژه در دانشگاه ویرجینیا، می‌گوید: «برای رمدسیویر فکر نمی‌کنم این نتیجه‌ی نهایی باشد؛ اما فکر می‌کنم نشان می‌دهد باید درمورد جمعیت بیمارانی که از این دارو برای آن‌ها استفاده می‌کنیم، انتخابی عمل کنیم.»

تصور می‌شود موارد شدید کووید ۱۹ عمدتا ناشی ‌از پاسخ ایمنی بیش‌ازحدی است که چند روز پس از اینکه ویروس بدن را آلوده می‌کند، آغاز می‌شود. قبل از این اتفاق، ممکن است یک داروی ضد ویروس بتواند ویروس را به اندازه‌ کافی محدود کند که از فرد دربرابر واکنش افراطی سیستم ایمنی محافظت شود. دکتر شوارتز می‌گوید: «استفاده از رمدسیویر پس از این مرحله ممکن است فایده‌ای نداشته باشد؛ چراکه بیماری از کنترل خارج شده است.»