اختلال شخصیتی مرزی Borderline
Borderline personality disorder
میگنا: افراد مبتلا به این اختلال، خودانگاره (خودپنداره) بسیار بیثباتی دارند، روابط میانفردیشان نیز بسیار بیثبات است. آنان معمولاً سابقه روابط شدید، اما پرآشوب دارند که معمولاً آرمانیکردن مفرط دوستان یا معشوقها را شامل میشود اما بعداً بهسرخوردگی و ناامیدی میانجامد. خشم شدید و نشانههای بیثباتی عاطفی و اقدامهای مکرر به خودکشی ویژگیهای مهم این اختلال است.
بیثباتی عاطفی آنان همراه با سطح بالای تکانشگری، اغلب به رفتارهای خودویرانگری مانند «رانندگی بیباک» منجر میشود.
اقدامات خودکشی، اغلب به شکل فریبکارانه، بخشی از تصویر بالینی این اختلال است. با اینحال، اینگونه اقدامات همیشه فریبکارانه نیستند. جرح خویشتن، ویژگی دیگر این اختلال است. رفتار صدمهزدن به خود، با رهایییافتن از اضطراب یا ملالت ارتباط دارد. اختلال شخصیت مرزی یکی از شایعترین انواع اختلالات شخصیت است که متاسفانه در ایران رو به فزونی است. این اختلال در زنان شیوع بیشتری دارد و از چهار بیمار سه نفر را خانمها تشکیل میدهند.
بیثباتی عاطفی آنان همراه با سطح بالای تکانشگری، اغلب به رفتارهای خودویرانگری مانند «رانندگی بیباک» منجر میشود.
اقدامات خودکشی، اغلب به شکل فریبکارانه، بخشی از تصویر بالینی این اختلال است. با اینحال، اینگونه اقدامات همیشه فریبکارانه نیستند. جرح خویشتن، ویژگی دیگر این اختلال است. رفتار صدمهزدن به خود، با رهایییافتن از اضطراب یا ملالت ارتباط دارد. اختلال شخصیت مرزی یکی از شایعترین انواع اختلالات شخصیت است که متاسفانه در ایران رو به فزونی است. این اختلال در زنان شیوع بیشتری دارد و از چهار بیمار سه نفر را خانمها تشکیل میدهند.
مشکل باليني
اختلال شخصيت مرزي (BPD) در تقريبا 6% از بيماران مراقبتهاي اوليه و افراد نمونههاي برگرفته از جامعه و در 20-15 بيماران بيمارستانها و درمانگاههاي سرپايي روانپزشکي وجود دارد. در شرايط باليني، حدود 75 بيماران دچار اين اختلال، مونث هستند، اگرچه اين درصد در نمونههاي برگرفته از جامعه کمتر است.
بيماران دچار BPD معمولا پس از تلاش براي خودکشي يا پس از حوادث خودآزاري عمدي به مراکز درماني مراجعه ميکنند. چنين حوادثي به دورههاي بستري در بيمارستان با طول مدت ميانگين 3/6 روز در سال و تقريبا يک مراجعه به بخش اورژانس هر دو سال يک بار منجر ميگردد. اين ميزانها 12-6 برابر ميزانهاي حوادث مشابه در بيماران مبتلا به اختلال افسردگي شديد هستند.
جدول 1 معيارهاي تشخيص BPD را بر اساس چهارمين ويرايش دستنامه تشخيصي و آماري اختلالات رواني (DSM-IV) خلاصه کرده است. دفعات مکرر تهديد يا اقدام به خودکشي هنگامي که همراه با ترس از ترک شدن باشند، به خودي خود قويا مطرحکننده تشخيص هستند. گرچه اين معيارهاي واضح و متقن شناسايي BPD را ساده ميسازند، تشخيص اين اختلال اغلب کمتر از حد مطرح ميگردد. يک دليل عمده براي اين موضوع آن است که بحرانهاي مکرر، بيثباتي عاطفي و رفتارهاي خودآزارانهاي که بيمار مبتلا به BPD را مشخص ميکنند، بيشتر حملاتي عمدي و ساختگي هستند تا نشانههاي يک بيماري.
BPD به طور معنيداري قابل توارث است و در 68-42 موارد با عوامل ژنتيکي همراهي دارد؛ اين ميزانها مشابه محدودهاي هستند که براي پرفشاري خون گزارش شده است. نشان داده شده که تمامي اجزاي عمده اين اختلال (به طور مثال، بيشحساسيتي بينفردي، اختلال عاطفي و تکانشپذيري) به همين صورت در خانوادهها قابل رديابياند. مطالعاتي که شامل استفاده از MRI يا توموگرافي با گسيل پوزيترون (PET) در بيماران مبتلا به BPD بودهاند، بيشپاسخدهي آميگدال و اختلال مهار توسط قشر پرهفرونتال را طي اعمال مستلزم مواجهه با بيان حالات چهره، واکنش به کلمات حاوي بار عاطفي و همکاري بينفردي نشان دادهاند.
شواهدي وجود دارد که نشان ميدهد هورمونهاي عصبي نظير اکسيتوسين و اپيوييدها، ترسهاي اغراقآميز از طرد و ترک شدن را که مشخصه BPD هستند، ميانجيگري ميکنند. به نظر ميرسد که تاثيرات محيطي نيز در بيماريزايي اين اختلال حايز اهميت باشند؛ عدم امنيت ارتباطي، غفلت از کودک و آسيب دوران کودکي و نيز مشکلات بين زوجين يا مشکلات روانپزشکي در خانواده نشانگرهاي شناختهشده خطر اين اختلال شخصيت هستند.
در حالي که BPD براي مدتها يک اختلال مزمن و عمدتا غير قابل درمان در نظر گرفته ميشد، دادههاي جديد نشاندهنده ميزان بالاي فروکش (حدود 45 تا 2 سال و 85 تا 10 سال) همراه با ميزان عود پايين (حدود 15) هستند. فروکش در اين دادهها به صورت عدم مشاهده بيش از دو معيار تشخيصي به مدت حداقل 12 ماه تعريف شده است. اما از طرف ديگر، پيشآگهي اين اختلال همچنان نااميدکننده است. ميزان خودکشي حدود 10-8 برآورد ميشود که به ويژه در زنان جوان بالا است در حالي که ميزان خودکشي در اين گروه نوعا بايد پايينتر از اين باشد.
به علاوه، اغلب بيماران مبتلا به BPD حتي پس از فروکش اختلال، داراي اختلال کارکرد عمده هستند؛ به طوري که تنها حدود 25 اين بيماران به طور تماموقت استخدام ميشوند و حدود 40 پس از 10 سال مستمري ازکارافتادگي دريافت ميکنند.
همچنين BPD اثراتي منفي بر سير و درمان وضعيتهاي طبي و ساير اختلالات روانپزشکي همزمان دارد. هزينههاي اين اختلال شامل استفاده زياد از منابع گرانقيمت خدمات سلامت و تداوم فقدان بهرهوري بيماران نيز ميشود. هزينههاي عاطفي و هزينههاي ديگري نيز به ميزان قابل توجهي وجود دارند؛ از جمله هزينههاي مربوط به رفتارهاي مختلفي که در ميان بيماران مبتلا به BPD شايعتر از افراد فاقد اين اختلال ديده ميشوند نظير رانندگي بيپروا، خشونت خانگي، زنداني شدن و قماربازي مرضي.
اختلالات شخصیتی مرزی یا BPD یک نوع اختلال شخصیتی شبیه به اختلالات دو قطبی است. همانند اختلالات دوقطبی افراد مبتلا به BPD هنگامی که افسردگی بر طرف میشود، وارد دورهٔ شیدایی میشوند. در فرد با اختلالات دوقطبی، دورههای شیدایی یا افسردگی برای چند روز یا چند هفته ادامه مییابد. اما دورههای افسردگی یا شیدایی در BPD از چند ساعت تا یک روز است.
BPD ممکن است با اختلالهای مرتبط با مصرف مواد مخدر همراه شود. افرادی که BPD دارند الگوی ناپایداری در روابط اجتماعی دارند. اگرچه علت BPD ناشناخته است اما هم محیط و هم ژنتیک نقش اساسی را در مبتلا شدن به این بیماری دارند.
راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات ذهنی چاپ چهارم تجدید نظر شده DSM-IV-TR اختلال شخصیت مرزی را چنین شرح می دهد:
الگوی فراگیر بی ثباتی در روابط فردی، خودانگاره، عواطف و تکانشگری آشکار است که در اوایل بزرگسالی آغاز شده و در زمینه های گوناگون وجود دارد و با پنج مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می شود:
▪کوششهای مهارگسسته برای اجتناب از طرد یا رهاشدگی واقعی و یا خیالی.
▪ الگویی از روابط بین فردی بی ثبات و افراطی که با نوسان بین دو حد آرمانی کردن و بی ارزش نمودن مشخص می شود . ▪ آشفتگی هویت: بی ثباتی بارز و مستمر خودانگاره یا درک خویشتن.
▪ تکانشوری دست کم در دو زمینه که بالقوه خود آسیب زننده هستند(برای مثال: در خرج کردن، روابط جنسی، سوءمصرف مواد، رانندگی بی پروا، پرخوری کردن)
نکته: شامل رفتارهای نظیر خودکشی یا خودزنی نمی شود؛ اینها را جزء معیار ۵ باید برشمرد.
▪ رفتار خودکشی، حرکات بیانگر و یا تهدید به خودکشی به صورت مکرر، یا رفتار خودآسیب زنی مکرر.
▪بی ثباتی در حالت عاطفی به صورت واکنش پذیری خلقی آشکار( برای مثال: ملال دوره ای شدید، تحریک پذیری، یا اضطراب شدید که معمولاً چند ساعت طول می کشد و تنها در موارد نادر بیش از چند روز پایدار می ماند).
▪احساس مزمن پوچی
▪نامتناسب بودن و شدید بودن خشم یا دشواری در تسلط بر خشم (مثلاً بروز مکرر عصبانیت، خشمگین بودن دائمی، نزاع کردنهای مکرر).
▪ بروز افکار بدگمانانه (پارانوئید) یا علائم شدید تجزیه ای به صورت گذرا در مواقع فشار روانی.
●چشم انداز ابعادی در این جا ضوابط مدل پنج عاملی شخصیت برای اختلال شخصیت مرزی یک نیمرخ فرضی ایجاد کرده است (مک کری ،۱۹۹۴):
الف ـ نوروزگرایی بالا: عواطف منفی مزمن که شامل اضطراب ، ترسویی ، تنش ، تحریک پذیریی، خشم، اندوهگینی، گناه، شرم، دشواری کنترل تکانه (برای مثال در خوردن، نوشیدن یا خرج کردن پول) باورهای نامعقول (برای مثال: انتظارات غیرواقع گرایانه طوری که خود را مجبور کند که همیشه کامل عمل کند)، بدبینی ، اضطراب بدنی بیمورد ، درماندگی و وابستگی به دیگران برای حمایت هیجانی وتصمیم گیری.
ب ـ برونگرایی بالا: پرحرفی، خودافشاگری، عدم توانایی در گذراندن زمان به تنهایی، جلب توجه کردن، حرکات نمایشی در نشان دادن هیجانها، برانگیختگی جنسی بی ملاحظه، تلاشهای نامناسب برای کنترل و تسلط بر دیگران.
ج ـ گشودگی پایین : دشواری در سازگاری اجتماعی یا هر گونه تغییر شخصی، تحمل پایین ، سبک زندگی متفاوت یا درک متفاوت ، بی تفاوتی هیجانی و عدم توانایی در فهم و درک احساسات خویش، دامنه علائق کاهش یافته، بی تفاوتی نسبت به هنر و زیبایی ، همنوایی زیاد با مرجع.
د ـ توافق بالا: زودباوری، اعتماد بیش از اندازه به دیگران ، صداقت زیاد و فراوان، عدم تمایز بین خود و دیگران، قدرت تشخیص علائق شخصی، ناتوانی در مقابله با دیگران و تلافی کردن، به راحتی از چیزی سود بردن .
ه ـ وظیفه شناسی پایین: روشنفکر، فقدان لذت، هنرپیشه بالقوه، ضعف در عملکرد تحصیلی با توجه به تواناییهای نسبی، رعایت نکردن نقشها و تعهدات می تواند فرد را در مقابل قانون قرار دهد. ناتوانی در خود انضباطی (برای مثال : گرفتن رژیم ،تمرین طرح) حتی زمانی که به دلایل پزشکی نیاز است. بی هدف بودن شخصی و حرفه ای(سایت اینترنتی:new idea in personality).
●چشم انداز رفتاری بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرز نوروز و سایکوز قرار دارند و مشخصه آنها ناپایداری حالت عاطفی، خلق، رفتار، رابطه با عینیت، و خودانگارهٔ آنها است( کاپلان-سادوک ۲۰۰۳). کارکرد بیماران به گونه ای است که روابط بین فردی آنها را مختل می کند. از آنجا که احساس خصومت و وابستگی را همزمان دارند روابط بین فردیشان آشفته و بهم ریخته است.رفتار این گونه بیماران بسیار غیرقابل پیش بینی است و از همین رو آنها تقریباً هیچ وقت به آن مقدار کارآیی که در توانشان هست دست نمی یابند. رابطهٔ صمیمانه، تلاش دیوانه وار برای اجتناب از رهاشدگی، بیان نامناسب، خشم شدید و دشواری در کنترل خشم، و احتمال این که به کسی که احساس نزدیکی می کنند وابسته شوند، واز طرف دیگر نسبت به دوستان صمیمی خود اگر احساس سرخوردگی پیدا کنند خشم بسیار شدیدی ابراز می کنند. طغیانهای کلامی، خودزنیهای مکرر، انجام دادن دائمی بعضی از کارها، تغییر دادن اهداف، ارزشها، اشتیاق های شغلی، تغییرات ناگهانی در عقاید و نقشه ها درباره شغل، هویت جنسی، ارزشها و سنخهای دوستان، از دست دادن مکرر شغل، تحصیلات متناوب، ازدواج شکست خورده، رفتار تکانشی، قماربازی، خرج کردن غیرمسولانه پول، پرخوری، سوءمصرفمواد، رفتار جنسی نادرست، رانندگی بی پروا، گرایش به خودکشی، حرکات نمایشی، رفتار خودآسیب زننده(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۹۹۴) تکانش وری،خودویرانگری، رفتارپرخاشگرانه(گاندرسون ،۲۰۰۱).
این افراد، حساسیت زیادی به شرایط محیطی دارند. آنان ترسهای شدید مربوط به طرد و رهاشدگی و خشم نامناسب را، حتی در حین مواجهه با یک جدایی کوتاهمدت واقعگرایانه و یا هنگامیکه تغییرات غیرقابل اجتناب در نقشهها پیشمیآید، تجربه میکنند. این افراد ممکن است بر این باور باشند که رهاشدگی یا طرد بهطور تلویحی به این معناست که آنان «بد» هستند. این ترسهای رهاشدگی، با عدم تحمل تنهایی و نیاز به بودن با دیگران رابطه دارد. کوششهای بیوقفهی آنان برای اجتناب از طرد و رهاشدگی، ممکن است شامل اعمال تکانشی همچون آسیبزدن به خود یا رفتارهای انتحاری باشد. افراد مبتلا به این اختلال، دستکم در دو زمینه که به صورت بالقوه «خودآسیبزننده» هستند، تکانشگری نشانمیدهند. آنان ممکن است قمار کنند، بدون ملاحظه پول خرج کنند، زیاد غذا بخورند، سوءمصرف مواد و رابطهی جنسی نابههنجار داشته باشد یا بهگونهای بیاحتیاط رانندگی کنند. افراد مبتلا به «اختلال شخصیت مرزی»، رفتارهای مکرر خودکشی، حرکات بیانگر تهدید یا رفتار خودآسیبی نشان میدهند.
راهبردها و شواهد
تشخيص
متمايزترين مشخصههاي بيماران مبتلا به BPD، بيشحساسيتي آنها به طرد و اشتغال ذهني همراه با ترس درباره ترک شدن خيالي هستند (جدول 1). بيماران دچار اين اختلال احساس ميکنند که زندگي آنها ارزش ادامه ندارد مگر آن که احساس وابستگي به شخصي نمايند که اعتقاد دارند واقعا از آنها «مراقبت» ميکند؛ البته درک آنها از مراقبت کردن عموما شامل درجاتي غيرواقعي از در دسترس بودن و تاييد کردن است. در چنين روابطي، يک آرمانيسازي ابتدايي ممکن است پس از احساس طرد شدن به طور چشمگيري به بيارزش کردن تبديل شود.
علاوه بر اين دوپارهسازي (splitting) بيروني، بيماران مبتلا به BPD نوعا دچار دوپارهسازي دروني نيز هستند؛ يعني نوسان ميان در نظر گرفتن خود به عنوان يک فرد خوب که تحت بدرفتاري قرار گرفته است (در اين موارد عصبانيت غلبه دارد) و يک فرد بد که زندگي وي ارزشي ندارد (در اين موارد رفتارهاي خودتخريبي و حتي خودکشي ممکن است رخ دهد). اين دوپارهسازي همچنين در تفکر دوبخشي سياه و سفيد يا همه يا هيچ آشکار ميشود.
BPD معمولا در بزرگسالان جوان تشخيص داده ميشود اما نشانههاي آن اغلب در نوجواني آشکار ميگردند. نشانگرهاي زودرس اين اختلال عبارتند از: مشکلات مربوط به تصوير بدني، شرمساري شديد، جستجوي روابط انحصاري، حساسيت بسيار شديد به طرد شدن و مشکلات رفتاري از جمله خودآزاري عمدي. اگر چه اين پديدهها ممکن است در نوجوانان فاقد BPD هم روي دهند، وجود آنها پيشبينيکننده ناتواني اجتماعي در درازمدت و افزايش خطر BPD در بزرگسالي به ميزان 9 برابر است. تشخيص BPD به سادهترين شکل با سوال کردن از خود بيماران که آيا فکر ميکنند معيارهاي مشخصه بيماري در آنها وجود دارد يا خير، به اثبات ميرسد. تجارب باليني پيشنهاد ميکنند که بيماران مبتلا به BPD با شرکت کردن در روند تشخيص ممکن است با احتمال بيشتري اختلال را بپذيرند.
پزشکاني که تشخيص BPD را تحقيرآميز (مزمن و غير قابل درمان) تلقي ميکنند، ممکن است نسبت به افشاي آن بيميل باشند ولي بيماران و خانوادههاي آنان اغلب آگاهي از تشخيص را سودمند خواهند يافت. اين آشکارسازي قالبِ طرح درمان را مشخص ميکند، انتظاراتي عقلاني را پايهگذاري مينمايد و ممکن است پذيرش بيمار را بهبود بخشد. تجارب باليني پيشنهاد ميکنند که بيماران و خانوادههاي ايشان اغلب با دانستن آن که افراد ديگري نيز با علايم مشابه وجود دارند و درمانهاي موثري براي بيماري وجود دارد، آسوده ميشوند.
بسياري از موارد BPD در ابتدا به اشتباه به عنوان افسردگي يا اختلال دوقطبي تشخيص داده و با داروهاي ضدافسردگي يا تثبيتکنندههاي خلق درمان ميشوند. اين امر عليرغم اين واقعيت روي ميدهد که افتراق BPD از اين اختلالات خلقي معمولا مشکل نيست. بر خلاف اختلال افسردگي شديد، دورههاي افسردگي در بيماران مبتلا به BPD با احساس پوچي، شرمساري و خودانگاره منفي براي مدت طولاني متمايز ميگردد. بر خلاف بيماران مبتلا به اختلالات دوقطبي، بيماران مبتلا به BPD به طور شديدي نسبت به طرد شدن حساس هستند و دورههاي مانيا و سرخوشي را تجربه نميکنند.
-تشخیص افتراقی
اختلال شخصیت مرزی، اغلب با اختلالهای خُلقی بهطور همزمان رخمیدهد و هنگامیکه ملاکهای هر دو اختلال مطابقت کنند، میتوان هر دو تشخیص را مطرح کرد. چون جلوهی مقطعی اختلال شخصیت مرزی ممکن است شبیه یک دوره اختلال خلقی باشد، متخصص بالینی نباید صرفاً بر مبنای تصویر مقطعی و بدون داشتن اطلاعات مستندی که نشاندهنده این الگوی رفتاری باشد ، تشخیص اختلال شخصیت مرزی را مطرح کند. اگر فردی ویژگیهای شخصیت مرزی را داشته باشد که علاوهبر اختلال شخصیت مرزی، با ملاکهای یک یا چند اختلال شخصیت دیگر نیز مطابقت کند، میتوان تمام تشخیصها را مطرح نمود. اگرچه اختلال شخصیت نمایشی نیز ممکن است با توجهطلبی، رفتار فریبکاری و تغییر سریع هیجانها مشخص شود اما اختلال شخصیت مرزی براساس خودتخریبی، قطع روابط نزدیک همراه با خشم و احساسهای مزمن و ریشهدار پوچی و تنهایی متمایز میشود. افکار «پارانویایی» یا خطاهای ادراکی، ممکن است در اختلال شخصیت مرزی و اختلال شخصیت «اسکیزوتایپی» وجود داشته باشند اما این نشانهها در اختلال شخصیت مرزی، بیشتر گذرا بوده، از لحاظ بینفردی واکنشی بوده و نسبت به سازماندهی بیرونی حساستر هستند. اگرچه اختلال شخصیت پارانویایی و اختلال شخصیت خودشیفته نیز ممکن است با واکنش خشم نسبت به محرکهای جزئی مشخص شوند اما ثبات نسبی خودانگاره همانند فقدان نسبی، خودتخریبی، تکانشگری و نگرانیهای مربوط به طرد و رهاشدگی در این اختلالها، آنان را از اختلال شخصیت مرزی متمایز میکند. اگرچه اختلال شخصیت ضداجتماعی در بهدستآوردن منفعت، کسب قدرت یا سایر رضایتمندیهای مادی مهارت دارد اما هدف بیشتر شخصیت وابسته و اختلال شخصیت مرزی، معطوف به کسب توجه حامیان است.
-علل اختلال شخصیت مرزی
علت این بیماری احتمالا زمینه های ژنتیک و تجربه های دوران کودکی است.تجارب کودکی ناشاد،طرد کودک و بی ثباتی مادر یا پرستار کودک و دل بستگی نا امن در سه سال اول رشد از علل مهم و ریشه ای این اختلال است.
درمان
رواندرماني
درمان اوليه BPD رواندرماني است. کارآزماييهاي تصادفيشده شامل بيماران مبتلا به BPD از کارآمدي چندين نوع از رواندرماني حمايت ميکنند، خصوصا انواعي که شامل 3-2 ساعت مراقبت سرپايي در هفته به مدت يک سال يا بيشتر توسط روانپزشکان يا روانشناساني که آموزش اختصاصي ديدهاند به همراه نظارت مستمر در دوره برگزاري جلسات باشند. جدول 1 چهار نوع رواندرماني را که ثابت شده در اين اختلال موثر هستند، توصيف ميکند. هر چهار نوع در دستنامهها شرح داده شدهاند لذا پايبندي درمانگران به يک رويکرد خاص را ميتوان به طور قابل اعتمادي ارزيابي نمود. از اين ميان، روشي که بيش از همه مورد مطالعه قرار گرفته رفتاردرماني جدلي (dialectical) است.
با اين حال ثابت شده است که تمامي اين روشها نسبت به مراقبت معمول (ملغمهاي از درمانها) برتري دارند، به طوري که سبب کاهش معنيدار به ميزان 90-80 در نياز به ساير درمانها (بستري شدن در بيمارستان، مراجعه به بخش اورژانس و استفاده از دارو) و حدود 50 کاهش در دورههاي خودآزاري و اقدام به خودکشي ميشوند. مطالعات پيگيري نشان دادهاند که منافع باليني و مادي (هزينهاي) براي يک دوره 5-2 ساله باقي ميمانند. البته براي پرورش چنين درمانگراني آموزشهاي گستردهاي لازم است و اين درمانگران به صورت گسترده در دسترس نيستند.
با اين حال، چندين اصل مشترک در اين چند نوع رواندرماني موثر وجود دارد که ميتوان آنها را در طبابت به کار برد (جدول 2). اين اصول حول محور يک درمان آسانتر براي يادگيري و کم هزينهتر موسوم به درمان عمومي روانپزشکي قرار ميگيرند. در يک کارآزمايي بزرگ چندمرکزي، اين درمان به کاهش نياز به ساير درمانها و کاهش دورههاي خودآزاري و اقدام به خودکشي منجر شده که مشابه کاهش حاصل با رفتاردرماني جدلي بوده است. اصولي که از درمانهاي موثر مشتق شدهاند براي تمامي پزشکاني که از بيماران مبتلا به BPD مراقبت ميکنند مناسب هستند.
ويزيتهاي اوليه بايد شامل موارد زير باشند: بحث درباره تشخيص، بيان نگراني همراه با تصديق اضطراب بيمار و پايهگذاري اهداف کوتاهمدت و امکانپذير براي تغيير. مثالهايي از چنين اهدافي عبارتند از: برداشتن قدمهايي براي احساس بهتر بودن (يعني، ترک يک موقعيت تنشزا يا خوردن دارو)، کمک خواستن قبل از آن که شخص کنترل خود را از دست بدهد، بهبود خواب يا برنامههاي ورزشي، شرکت در گروههاي خودياريگر (مثل الکليهاي بينام) و برقراري مجدد ارتباط با يک دوست يا يک عضو خانواده که بيشتر با او بيگانه بوده است. تجارب باليني نشان ميدهد که چندين مداخله پايهاي اوليه ميتوانند به طور تعجببرانگيزي سودمند باشند.
شايد مشکلترين مسائل براي ارايهدهندگان خدمات سلامت در اداره بيمار خودآزاري عمدي، رفتارهاي تکانشي همراه با پيامدهاي خودتخريبي بالقوه (به طور مثال، رانندگي در هنگام مصرف دارو يا الکل يا انجام آميزش محافظتنشده) و تهديدهاي مکرر به انجام خودکشي باشند.
اين رفتارها اغلب سبب بروز نگراني درباره قصد يا طراحي خودکشي ميشوند، ولي آنها معمولا دال بر خودتنبيهي يا راهي براي کنترل احساسات هستند و اغلب در همراهي با مسموميت دارويي روي ميدهند. معمولا ميتوان با پرسش درباره قصد بيمار بين حالات فوق افتراق ايجاد کرد. در صورتي که قصد خودکشي تاييد گردد، ايمني بيمار در اولويت است. اين امر ممکن است نيازمند بستري کردن بيمار در بيمارستان باشد و معمولا مستلزم تماس با اعضاي خانواده وي عليرغم اعتراضهاي بيمار است.میگنا دات آی آر،در مواردي که قصد خودکشي انکار ميشود، رفتارها يا تهديدات خودآزاري ممکن است به صورت موثري با توجه همراه با نگراني (شامل توجه ساير افرادي که با بيمار درگير هستند) و با پايهگذاري طرحي براي اداره بحرانها درمان گردد. در کارآزماييهاي باليني انواع مختلف رواندرماني، مراجعه به بخش اورژانس به هنگام لزوم در چنين شرايطي مورد استفاده قرار گرفته است، ولي موارد جايگزين در طبابت شامل تماس تلفني يا پست الکترونيک، استفاده از يک حامي الکليهاي بينام و در صورت داشتن انديکاسيون، ارجاع براي درمان سوءمصرف مواد هستند. وقتي بيمار دچار رفتارهاي مکرر يا فزاينده خودتخريبي است، بايد روانپزشکي که در BPD داراي تجربه است مراقبت از بيمار را به عهده بگيرد. چالش ديگر براي پزشکان باليني تعيين چگونگي پاسخ به خشم مکرر بيمار نسبت به خانوادهاش و بيزاري جستن از آنها است. افراد خانواده نيز اغلب داراي چنين احساسي از خشم و درماندگي هستند که پزشکان در مراقبت از بيماران مبتلا به BPD آن را تجربه ميکنند. ناتواني پزشکان در شناسايي اين حالت ميتواند بيزاري و دوري جستن از خانواده را تشديد نمايد، در حالي که اغلب به حمايت عاطفي و مادي آنها نياز است. تجارب باليني پيشنهاد ميکنند که درگير کردن اعضاي خانواده ميتواند درک آنها از بيماران و حمايتشان را افزايش دهد، ارتباط ميان بيماران و خانوادههايشان را تسهيل نمايد و نيز بار عاطفي و مالي مشکل را کاهش دهد.
دارودرماني
مهارکنندههاي انتخابي بازجذب سروتونين و ساير داروهاي ضدافسردگي مکررا براي بيماران مبتلا به BPD تجويز ميشوند ولي در کارآزماييهاي تصادفيشده چنين داروهايي نسبت به دارونما داراي منفعت جزئي يا بدون تاثير بودهاند. دادههاي حاصل از کارآزماييهاي تصادفيشده از منافع داروهاي ضد سايکوز آتيپيک (نظير الانزاپين) و داروهاي تثبيتکننده خلق (نظير لاموتريژين)، به ويژه براي کاهش تکانشپذيري و تهاجم در بيماران مبتلا به BPD حمايت ميکنند. با اين حال، اين داروها نوعا ضعيف و عوارض جانبي آنها شايع هستند (به طور مثال، چاقي و پرفشاري خون و ديابت ناشي از داروهاي ضد سايکوز آتيپيک يا آرامبخشي و احتمالا اثرات سمي براي کليهها و حين بارداري ناشي از داروهاي تثبيتکننده خلق). از اين رو درمان با داروها بايد با درک اين مطلب آغاز گردد که آنها ضميمه و کمکِ رواندرماني هستند.
در طبابت، تجويز داروها ممکن است به تسهيل اعتمادسازي مثبت با نشان دادن عيني تمايل پزشک براي کمک به ايجاد احساس بهتر در بيمار کمک نمايد، اما انتظارات غير واقعي درباره منافع داروها ميتواند تلاش بيمار در زمينه خوداصلاحي را تحليل برد. نگرانيهاي مشترک در تجويز داروها براي بيماران مبتلا به BPD شامل خطرات مصرف بيش از حد و عدم پذيرش هستند، ولي تجارب موجود پيشنهاد ميکنند که داروها را ميتوان تا زماني که بيماران به طور منظم پزشکشان را ملاقات و با او مشورت ميکنند، بدون هيچ گونه خطر اضافي و غيرضروري مورد استفاده قرار داد.
مصرف همزمان چند دارو يک نگراني شايع ديگر در طبابت را پيش ميآورد که ممکن است هنگامي که بيمار خواهان تداوم يا اضافه کردن داروها عليرغم فقدان سود قابل اثبات است روي دهد. در يک مطالعه، 80 بيماران مبتلا به BPD در حال مصرف 3 يا بيش از 3 دارو بودند. داروهايي که منفعت آشکاري ندارند بايد پيش از شروع يک داروي جديد قطع شوند.
حيطههاي عدم قطعيت
ژنهايي که استعداد به بروز BPD را انتقال ميدهند هنوز شناسايي نشدهاند. به مطالعاتي به منظور شناسايي عوامل خطرزاي کودکي و نوجواني براي بروز BPD در بزرگسالي نياز است. اطلاعاتي درباره چگونگي تعامل اين عوامل با عوامل ژنتيک، امکان شناسايي کودکان در معرض خطر و تدوين راهبردهاي پيشگيرانه زودرس را فراهم ميسازد. همچنين به پژوهشهاي بيشتري به منظور شناسايي پيشبينيکنندههاي پيامدهاي ضعيف بيماري، نظير خودکشي يا ازمان نياز است. درک ما از نوروبيولوژي BPD ناکامل است؛ دانستههاي بيشتر در اين زمينه، شکلگيري دارودرمانيهاي موثر را تسهيل مينمايد. همچنين به درمانهاي موثري براي اختلال کارکرد همراه نياز است.بهبود انتشار اطلاعاتي درباره انواع رواندرماني داراي اثربخشي اثباتشده براي BPD الزامي است، چرا که دسترسي به آنها همچنان محدود باقي مانده است.
راهکارها
راهکارهاي انجمن روانپزشکان آمريکا براي درمان BPD بر نياز به مشارکت فعال بيماران در روند تغيير دادن خودشان، نقش اصلي رواندرماني و نياز به يک پزشک مراقبتهاي اوليه به منظور هماهنگ کردن مراقبت از بيمار اشاره دارد. البته اين توصيهها مربوط به قبل از دانستههاي فعلي ما درباره عوامل ژنتيک و نوروبيولوژيک BPD، محدوديتهاي داروهاي ضدافسردگي و اثربخشي رواندرمانيهاي مبتني بر شواهد هستند.
نتيجهگيري و توصيهها
بيمار مورد بحث در ابتداي مقاله سابقه رفتار تکانشي و خودتخريبي دارد که مطرحکننده BPD است. از او بايد درباره ساير تظاهرات اختلال شامل خشم و ترس از طرد يا ترک شدن سوال نمود تا به تشخيص قطعي رسيد. هنگامي که تشخيص مطرح شد، پزشکان بايد بيمار را درباره عوامل ژنتيکي و محيطي دخيل و احتمال ايجاد يک پاسخ مطلوب به رواندرماني آگاه سازند. اگر بيمار براي درمان به دارو تکيه کرده است، بايد آنها را مورد ارزيابي مجدد قرار دهد. بيمار را بايد براي رواندرماني به يک پزشک مجرب در زمينه BPD ارجاع داد. ارزيابي دقيق رفتارهاي خودآزاري بيمار ميتواند از بستري شدن غيرضروري بيمار جلوگيري نمايد. همچنين با شناخت حساسيت احتمالي بيمار به طرد شدن، پزشکان ميتوانند به بيمار کمک نمايند تا طرحي بريزد که در صورت برگشت مشکلاتش، از حمايتي قابل دسترسي برخوردار شود.
●اختلالات مرتبط:
اختلالات خلق، اختلالات وابسته به مواد، اختلالات خوردن، اختلال استرس پس از سانحه، اختلال فزونکاری/ نقصان توجه (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۹۹۴). اختلال اضطراب تعمیم یافته، اختلال وحشتزدگی، اختلال بدنی شکل، اختلال وسواس فکری و عملی، اختلال گسستگی، اختلال افسردگی عمده، اختلال دوقطبی، اختلال اسکیزوافکتیو، اختلال روان پریشی گذرا، اختلال ادواری خویی(بک و فریمن،۲۰۰۱).
الگوی فراگیر بی ثباتی در روابط فردی، خودانگاره، عواطف و تکانشگری آشکار است که در اوایل بزرگسالی آغاز شده و در زمینه های گوناگون وجود دارد و با پنج مورد (یا بیشتر) از موارد زیر مشخص می شود:
▪کوششهای مهارگسسته برای اجتناب از طرد یا رهاشدگی واقعی و یا خیالی.
▪ الگویی از روابط بین فردی بی ثبات و افراطی که با نوسان بین دو حد آرمانی کردن و بی ارزش نمودن مشخص می شود . ▪ آشفتگی هویت: بی ثباتی بارز و مستمر خودانگاره یا درک خویشتن.
▪ تکانشوری دست کم در دو زمینه که بالقوه خود آسیب زننده هستند(برای مثال: در خرج کردن، روابط جنسی، سوءمصرف مواد، رانندگی بی پروا، پرخوری کردن)
نکته: شامل رفتارهای نظیر خودکشی یا خودزنی نمی شود؛ اینها را جزء معیار ۵ باید برشمرد.
▪ رفتار خودکشی، حرکات بیانگر و یا تهدید به خودکشی به صورت مکرر، یا رفتار خودآسیب زنی مکرر.
▪بی ثباتی در حالت عاطفی به صورت واکنش پذیری خلقی آشکار( برای مثال: ملال دوره ای شدید، تحریک پذیری، یا اضطراب شدید که معمولاً چند ساعت طول می کشد و تنها در موارد نادر بیش از چند روز پایدار می ماند).
▪احساس مزمن پوچی
▪نامتناسب بودن و شدید بودن خشم یا دشواری در تسلط بر خشم (مثلاً بروز مکرر عصبانیت، خشمگین بودن دائمی، نزاع کردنهای مکرر).
▪ بروز افکار بدگمانانه (پارانوئید) یا علائم شدید تجزیه ای به صورت گذرا در مواقع فشار روانی.
●چشم انداز ابعادی در این جا ضوابط مدل پنج عاملی شخصیت برای اختلال شخصیت مرزی یک نیمرخ فرضی ایجاد کرده است (مک کری ،۱۹۹۴):
الف ـ نوروزگرایی بالا: عواطف منفی مزمن که شامل اضطراب ، ترسویی ، تنش ، تحریک پذیریی، خشم، اندوهگینی، گناه، شرم، دشواری کنترل تکانه (برای مثال در خوردن، نوشیدن یا خرج کردن پول) باورهای نامعقول (برای مثال: انتظارات غیرواقع گرایانه طوری که خود را مجبور کند که همیشه کامل عمل کند)، بدبینی ، اضطراب بدنی بیمورد ، درماندگی و وابستگی به دیگران برای حمایت هیجانی وتصمیم گیری.
ب ـ برونگرایی بالا: پرحرفی، خودافشاگری، عدم توانایی در گذراندن زمان به تنهایی، جلب توجه کردن، حرکات نمایشی در نشان دادن هیجانها، برانگیختگی جنسی بی ملاحظه، تلاشهای نامناسب برای کنترل و تسلط بر دیگران.
ج ـ گشودگی پایین : دشواری در سازگاری اجتماعی یا هر گونه تغییر شخصی، تحمل پایین ، سبک زندگی متفاوت یا درک متفاوت ، بی تفاوتی هیجانی و عدم توانایی در فهم و درک احساسات خویش، دامنه علائق کاهش یافته، بی تفاوتی نسبت به هنر و زیبایی ، همنوایی زیاد با مرجع.
د ـ توافق بالا: زودباوری، اعتماد بیش از اندازه به دیگران ، صداقت زیاد و فراوان، عدم تمایز بین خود و دیگران، قدرت تشخیص علائق شخصی، ناتوانی در مقابله با دیگران و تلافی کردن، به راحتی از چیزی سود بردن .
ه ـ وظیفه شناسی پایین: روشنفکر، فقدان لذت، هنرپیشه بالقوه، ضعف در عملکرد تحصیلی با توجه به تواناییهای نسبی، رعایت نکردن نقشها و تعهدات می تواند فرد را در مقابل قانون قرار دهد. ناتوانی در خود انضباطی (برای مثال : گرفتن رژیم ،تمرین طرح) حتی زمانی که به دلایل پزشکی نیاز است. بی هدف بودن شخصی و حرفه ای(سایت اینترنتی:new idea in personality).
●چشم انداز رفتاری بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرز نوروز و سایکوز قرار دارند و مشخصه آنها ناپایداری حالت عاطفی، خلق، رفتار، رابطه با عینیت، و خودانگارهٔ آنها است( کاپلان-سادوک ۲۰۰۳). کارکرد بیماران به گونه ای است که روابط بین فردی آنها را مختل می کند. از آنجا که احساس خصومت و وابستگی را همزمان دارند روابط بین فردیشان آشفته و بهم ریخته است.رفتار این گونه بیماران بسیار غیرقابل پیش بینی است و از همین رو آنها تقریباً هیچ وقت به آن مقدار کارآیی که در توانشان هست دست نمی یابند. رابطهٔ صمیمانه، تلاش دیوانه وار برای اجتناب از رهاشدگی، بیان نامناسب، خشم شدید و دشواری در کنترل خشم، و احتمال این که به کسی که احساس نزدیکی می کنند وابسته شوند، واز طرف دیگر نسبت به دوستان صمیمی خود اگر احساس سرخوردگی پیدا کنند خشم بسیار شدیدی ابراز می کنند. طغیانهای کلامی، خودزنیهای مکرر، انجام دادن دائمی بعضی از کارها، تغییر دادن اهداف، ارزشها، اشتیاق های شغلی، تغییرات ناگهانی در عقاید و نقشه ها درباره شغل، هویت جنسی، ارزشها و سنخهای دوستان، از دست دادن مکرر شغل، تحصیلات متناوب، ازدواج شکست خورده، رفتار تکانشی، قماربازی، خرج کردن غیرمسولانه پول، پرخوری، سوءمصرفمواد، رفتار جنسی نادرست، رانندگی بی پروا، گرایش به خودکشی، حرکات نمایشی، رفتار خودآسیب زننده(انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۹۹۴) تکانش وری،خودویرانگری، رفتارپرخاشگرانه(گاندرسون ،۲۰۰۱).
این افراد، حساسیت زیادی به شرایط محیطی دارند. آنان ترسهای شدید مربوط به طرد و رهاشدگی و خشم نامناسب را، حتی در حین مواجهه با یک جدایی کوتاهمدت واقعگرایانه و یا هنگامیکه تغییرات غیرقابل اجتناب در نقشهها پیشمیآید، تجربه میکنند. این افراد ممکن است بر این باور باشند که رهاشدگی یا طرد بهطور تلویحی به این معناست که آنان «بد» هستند. این ترسهای رهاشدگی، با عدم تحمل تنهایی و نیاز به بودن با دیگران رابطه دارد. کوششهای بیوقفهی آنان برای اجتناب از طرد و رهاشدگی، ممکن است شامل اعمال تکانشی همچون آسیبزدن به خود یا رفتارهای انتحاری باشد. افراد مبتلا به این اختلال، دستکم در دو زمینه که به صورت بالقوه «خودآسیبزننده» هستند، تکانشگری نشانمیدهند. آنان ممکن است قمار کنند، بدون ملاحظه پول خرج کنند، زیاد غذا بخورند، سوءمصرف مواد و رابطهی جنسی نابههنجار داشته باشد یا بهگونهای بیاحتیاط رانندگی کنند. افراد مبتلا به «اختلال شخصیت مرزی»، رفتارهای مکرر خودکشی، حرکات بیانگر تهدید یا رفتار خودآسیبی نشان میدهند.
راهبردها و شواهد
تشخيص
متمايزترين مشخصههاي بيماران مبتلا به BPD، بيشحساسيتي آنها به طرد و اشتغال ذهني همراه با ترس درباره ترک شدن خيالي هستند (جدول 1). بيماران دچار اين اختلال احساس ميکنند که زندگي آنها ارزش ادامه ندارد مگر آن که احساس وابستگي به شخصي نمايند که اعتقاد دارند واقعا از آنها «مراقبت» ميکند؛ البته درک آنها از مراقبت کردن عموما شامل درجاتي غيرواقعي از در دسترس بودن و تاييد کردن است. در چنين روابطي، يک آرمانيسازي ابتدايي ممکن است پس از احساس طرد شدن به طور چشمگيري به بيارزش کردن تبديل شود.
علاوه بر اين دوپارهسازي (splitting) بيروني، بيماران مبتلا به BPD نوعا دچار دوپارهسازي دروني نيز هستند؛ يعني نوسان ميان در نظر گرفتن خود به عنوان يک فرد خوب که تحت بدرفتاري قرار گرفته است (در اين موارد عصبانيت غلبه دارد) و يک فرد بد که زندگي وي ارزشي ندارد (در اين موارد رفتارهاي خودتخريبي و حتي خودکشي ممکن است رخ دهد). اين دوپارهسازي همچنين در تفکر دوبخشي سياه و سفيد يا همه يا هيچ آشکار ميشود.
BPD معمولا در بزرگسالان جوان تشخيص داده ميشود اما نشانههاي آن اغلب در نوجواني آشکار ميگردند. نشانگرهاي زودرس اين اختلال عبارتند از: مشکلات مربوط به تصوير بدني، شرمساري شديد، جستجوي روابط انحصاري، حساسيت بسيار شديد به طرد شدن و مشکلات رفتاري از جمله خودآزاري عمدي. اگر چه اين پديدهها ممکن است در نوجوانان فاقد BPD هم روي دهند، وجود آنها پيشبينيکننده ناتواني اجتماعي در درازمدت و افزايش خطر BPD در بزرگسالي به ميزان 9 برابر است. تشخيص BPD به سادهترين شکل با سوال کردن از خود بيماران که آيا فکر ميکنند معيارهاي مشخصه بيماري در آنها وجود دارد يا خير، به اثبات ميرسد. تجارب باليني پيشنهاد ميکنند که بيماران مبتلا به BPD با شرکت کردن در روند تشخيص ممکن است با احتمال بيشتري اختلال را بپذيرند.
پزشکاني که تشخيص BPD را تحقيرآميز (مزمن و غير قابل درمان) تلقي ميکنند، ممکن است نسبت به افشاي آن بيميل باشند ولي بيماران و خانوادههاي آنان اغلب آگاهي از تشخيص را سودمند خواهند يافت. اين آشکارسازي قالبِ طرح درمان را مشخص ميکند، انتظاراتي عقلاني را پايهگذاري مينمايد و ممکن است پذيرش بيمار را بهبود بخشد. تجارب باليني پيشنهاد ميکنند که بيماران و خانوادههاي ايشان اغلب با دانستن آن که افراد ديگري نيز با علايم مشابه وجود دارند و درمانهاي موثري براي بيماري وجود دارد، آسوده ميشوند.
بسياري از موارد BPD در ابتدا به اشتباه به عنوان افسردگي يا اختلال دوقطبي تشخيص داده و با داروهاي ضدافسردگي يا تثبيتکنندههاي خلق درمان ميشوند. اين امر عليرغم اين واقعيت روي ميدهد که افتراق BPD از اين اختلالات خلقي معمولا مشکل نيست. بر خلاف اختلال افسردگي شديد، دورههاي افسردگي در بيماران مبتلا به BPD با احساس پوچي، شرمساري و خودانگاره منفي براي مدت طولاني متمايز ميگردد. بر خلاف بيماران مبتلا به اختلالات دوقطبي، بيماران مبتلا به BPD به طور شديدي نسبت به طرد شدن حساس هستند و دورههاي مانيا و سرخوشي را تجربه نميکنند.
-تشخیص افتراقی
اختلال شخصیت مرزی، اغلب با اختلالهای خُلقی بهطور همزمان رخمیدهد و هنگامیکه ملاکهای هر دو اختلال مطابقت کنند، میتوان هر دو تشخیص را مطرح کرد. چون جلوهی مقطعی اختلال شخصیت مرزی ممکن است شبیه یک دوره اختلال خلقی باشد، متخصص بالینی نباید صرفاً بر مبنای تصویر مقطعی و بدون داشتن اطلاعات مستندی که نشاندهنده این الگوی رفتاری باشد ، تشخیص اختلال شخصیت مرزی را مطرح کند. اگر فردی ویژگیهای شخصیت مرزی را داشته باشد که علاوهبر اختلال شخصیت مرزی، با ملاکهای یک یا چند اختلال شخصیت دیگر نیز مطابقت کند، میتوان تمام تشخیصها را مطرح نمود. اگرچه اختلال شخصیت نمایشی نیز ممکن است با توجهطلبی، رفتار فریبکاری و تغییر سریع هیجانها مشخص شود اما اختلال شخصیت مرزی براساس خودتخریبی، قطع روابط نزدیک همراه با خشم و احساسهای مزمن و ریشهدار پوچی و تنهایی متمایز میشود. افکار «پارانویایی» یا خطاهای ادراکی، ممکن است در اختلال شخصیت مرزی و اختلال شخصیت «اسکیزوتایپی» وجود داشته باشند اما این نشانهها در اختلال شخصیت مرزی، بیشتر گذرا بوده، از لحاظ بینفردی واکنشی بوده و نسبت به سازماندهی بیرونی حساستر هستند. اگرچه اختلال شخصیت پارانویایی و اختلال شخصیت خودشیفته نیز ممکن است با واکنش خشم نسبت به محرکهای جزئی مشخص شوند اما ثبات نسبی خودانگاره همانند فقدان نسبی، خودتخریبی، تکانشگری و نگرانیهای مربوط به طرد و رهاشدگی در این اختلالها، آنان را از اختلال شخصیت مرزی متمایز میکند. اگرچه اختلال شخصیت ضداجتماعی در بهدستآوردن منفعت، کسب قدرت یا سایر رضایتمندیهای مادی مهارت دارد اما هدف بیشتر شخصیت وابسته و اختلال شخصیت مرزی، معطوف به کسب توجه حامیان است.
-علل اختلال شخصیت مرزی
علت این بیماری احتمالا زمینه های ژنتیک و تجربه های دوران کودکی است.تجارب کودکی ناشاد،طرد کودک و بی ثباتی مادر یا پرستار کودک و دل بستگی نا امن در سه سال اول رشد از علل مهم و ریشه ای این اختلال است.
درمان
رواندرماني
درمان اوليه BPD رواندرماني است. کارآزماييهاي تصادفيشده شامل بيماران مبتلا به BPD از کارآمدي چندين نوع از رواندرماني حمايت ميکنند، خصوصا انواعي که شامل 3-2 ساعت مراقبت سرپايي در هفته به مدت يک سال يا بيشتر توسط روانپزشکان يا روانشناساني که آموزش اختصاصي ديدهاند به همراه نظارت مستمر در دوره برگزاري جلسات باشند. جدول 1 چهار نوع رواندرماني را که ثابت شده در اين اختلال موثر هستند، توصيف ميکند. هر چهار نوع در دستنامهها شرح داده شدهاند لذا پايبندي درمانگران به يک رويکرد خاص را ميتوان به طور قابل اعتمادي ارزيابي نمود. از اين ميان، روشي که بيش از همه مورد مطالعه قرار گرفته رفتاردرماني جدلي (dialectical) است.
با اين حال ثابت شده است که تمامي اين روشها نسبت به مراقبت معمول (ملغمهاي از درمانها) برتري دارند، به طوري که سبب کاهش معنيدار به ميزان 90-80 در نياز به ساير درمانها (بستري شدن در بيمارستان، مراجعه به بخش اورژانس و استفاده از دارو) و حدود 50 کاهش در دورههاي خودآزاري و اقدام به خودکشي ميشوند. مطالعات پيگيري نشان دادهاند که منافع باليني و مادي (هزينهاي) براي يک دوره 5-2 ساله باقي ميمانند. البته براي پرورش چنين درمانگراني آموزشهاي گستردهاي لازم است و اين درمانگران به صورت گسترده در دسترس نيستند.
با اين حال، چندين اصل مشترک در اين چند نوع رواندرماني موثر وجود دارد که ميتوان آنها را در طبابت به کار برد (جدول 2). اين اصول حول محور يک درمان آسانتر براي يادگيري و کم هزينهتر موسوم به درمان عمومي روانپزشکي قرار ميگيرند. در يک کارآزمايي بزرگ چندمرکزي، اين درمان به کاهش نياز به ساير درمانها و کاهش دورههاي خودآزاري و اقدام به خودکشي منجر شده که مشابه کاهش حاصل با رفتاردرماني جدلي بوده است. اصولي که از درمانهاي موثر مشتق شدهاند براي تمامي پزشکاني که از بيماران مبتلا به BPD مراقبت ميکنند مناسب هستند.
ويزيتهاي اوليه بايد شامل موارد زير باشند: بحث درباره تشخيص، بيان نگراني همراه با تصديق اضطراب بيمار و پايهگذاري اهداف کوتاهمدت و امکانپذير براي تغيير. مثالهايي از چنين اهدافي عبارتند از: برداشتن قدمهايي براي احساس بهتر بودن (يعني، ترک يک موقعيت تنشزا يا خوردن دارو)، کمک خواستن قبل از آن که شخص کنترل خود را از دست بدهد، بهبود خواب يا برنامههاي ورزشي، شرکت در گروههاي خودياريگر (مثل الکليهاي بينام) و برقراري مجدد ارتباط با يک دوست يا يک عضو خانواده که بيشتر با او بيگانه بوده است. تجارب باليني نشان ميدهد که چندين مداخله پايهاي اوليه ميتوانند به طور تعجببرانگيزي سودمند باشند.
شايد مشکلترين مسائل براي ارايهدهندگان خدمات سلامت در اداره بيمار خودآزاري عمدي، رفتارهاي تکانشي همراه با پيامدهاي خودتخريبي بالقوه (به طور مثال، رانندگي در هنگام مصرف دارو يا الکل يا انجام آميزش محافظتنشده) و تهديدهاي مکرر به انجام خودکشي باشند.
اين رفتارها اغلب سبب بروز نگراني درباره قصد يا طراحي خودکشي ميشوند، ولي آنها معمولا دال بر خودتنبيهي يا راهي براي کنترل احساسات هستند و اغلب در همراهي با مسموميت دارويي روي ميدهند. معمولا ميتوان با پرسش درباره قصد بيمار بين حالات فوق افتراق ايجاد کرد. در صورتي که قصد خودکشي تاييد گردد، ايمني بيمار در اولويت است. اين امر ممکن است نيازمند بستري کردن بيمار در بيمارستان باشد و معمولا مستلزم تماس با اعضاي خانواده وي عليرغم اعتراضهاي بيمار است.میگنا دات آی آر،در مواردي که قصد خودکشي انکار ميشود، رفتارها يا تهديدات خودآزاري ممکن است به صورت موثري با توجه همراه با نگراني (شامل توجه ساير افرادي که با بيمار درگير هستند) و با پايهگذاري طرحي براي اداره بحرانها درمان گردد. در کارآزماييهاي باليني انواع مختلف رواندرماني، مراجعه به بخش اورژانس به هنگام لزوم در چنين شرايطي مورد استفاده قرار گرفته است، ولي موارد جايگزين در طبابت شامل تماس تلفني يا پست الکترونيک، استفاده از يک حامي الکليهاي بينام و در صورت داشتن انديکاسيون، ارجاع براي درمان سوءمصرف مواد هستند. وقتي بيمار دچار رفتارهاي مکرر يا فزاينده خودتخريبي است، بايد روانپزشکي که در BPD داراي تجربه است مراقبت از بيمار را به عهده بگيرد. چالش ديگر براي پزشکان باليني تعيين چگونگي پاسخ به خشم مکرر بيمار نسبت به خانوادهاش و بيزاري جستن از آنها است. افراد خانواده نيز اغلب داراي چنين احساسي از خشم و درماندگي هستند که پزشکان در مراقبت از بيماران مبتلا به BPD آن را تجربه ميکنند. ناتواني پزشکان در شناسايي اين حالت ميتواند بيزاري و دوري جستن از خانواده را تشديد نمايد، در حالي که اغلب به حمايت عاطفي و مادي آنها نياز است. تجارب باليني پيشنهاد ميکنند که درگير کردن اعضاي خانواده ميتواند درک آنها از بيماران و حمايتشان را افزايش دهد، ارتباط ميان بيماران و خانوادههايشان را تسهيل نمايد و نيز بار عاطفي و مالي مشکل را کاهش دهد.
دارودرماني
مهارکنندههاي انتخابي بازجذب سروتونين و ساير داروهاي ضدافسردگي مکررا براي بيماران مبتلا به BPD تجويز ميشوند ولي در کارآزماييهاي تصادفيشده چنين داروهايي نسبت به دارونما داراي منفعت جزئي يا بدون تاثير بودهاند. دادههاي حاصل از کارآزماييهاي تصادفيشده از منافع داروهاي ضد سايکوز آتيپيک (نظير الانزاپين) و داروهاي تثبيتکننده خلق (نظير لاموتريژين)، به ويژه براي کاهش تکانشپذيري و تهاجم در بيماران مبتلا به BPD حمايت ميکنند. با اين حال، اين داروها نوعا ضعيف و عوارض جانبي آنها شايع هستند (به طور مثال، چاقي و پرفشاري خون و ديابت ناشي از داروهاي ضد سايکوز آتيپيک يا آرامبخشي و احتمالا اثرات سمي براي کليهها و حين بارداري ناشي از داروهاي تثبيتکننده خلق). از اين رو درمان با داروها بايد با درک اين مطلب آغاز گردد که آنها ضميمه و کمکِ رواندرماني هستند.
در طبابت، تجويز داروها ممکن است به تسهيل اعتمادسازي مثبت با نشان دادن عيني تمايل پزشک براي کمک به ايجاد احساس بهتر در بيمار کمک نمايد، اما انتظارات غير واقعي درباره منافع داروها ميتواند تلاش بيمار در زمينه خوداصلاحي را تحليل برد. نگرانيهاي مشترک در تجويز داروها براي بيماران مبتلا به BPD شامل خطرات مصرف بيش از حد و عدم پذيرش هستند، ولي تجارب موجود پيشنهاد ميکنند که داروها را ميتوان تا زماني که بيماران به طور منظم پزشکشان را ملاقات و با او مشورت ميکنند، بدون هيچ گونه خطر اضافي و غيرضروري مورد استفاده قرار داد.
مصرف همزمان چند دارو يک نگراني شايع ديگر در طبابت را پيش ميآورد که ممکن است هنگامي که بيمار خواهان تداوم يا اضافه کردن داروها عليرغم فقدان سود قابل اثبات است روي دهد. در يک مطالعه، 80 بيماران مبتلا به BPD در حال مصرف 3 يا بيش از 3 دارو بودند. داروهايي که منفعت آشکاري ندارند بايد پيش از شروع يک داروي جديد قطع شوند.
حيطههاي عدم قطعيت
ژنهايي که استعداد به بروز BPD را انتقال ميدهند هنوز شناسايي نشدهاند. به مطالعاتي به منظور شناسايي عوامل خطرزاي کودکي و نوجواني براي بروز BPD در بزرگسالي نياز است. اطلاعاتي درباره چگونگي تعامل اين عوامل با عوامل ژنتيک، امکان شناسايي کودکان در معرض خطر و تدوين راهبردهاي پيشگيرانه زودرس را فراهم ميسازد. همچنين به پژوهشهاي بيشتري به منظور شناسايي پيشبينيکنندههاي پيامدهاي ضعيف بيماري، نظير خودکشي يا ازمان نياز است. درک ما از نوروبيولوژي BPD ناکامل است؛ دانستههاي بيشتر در اين زمينه، شکلگيري دارودرمانيهاي موثر را تسهيل مينمايد. همچنين به درمانهاي موثري براي اختلال کارکرد همراه نياز است.بهبود انتشار اطلاعاتي درباره انواع رواندرماني داراي اثربخشي اثباتشده براي BPD الزامي است، چرا که دسترسي به آنها همچنان محدود باقي مانده است.
راهکارها
راهکارهاي انجمن روانپزشکان آمريکا براي درمان BPD بر نياز به مشارکت فعال بيماران در روند تغيير دادن خودشان، نقش اصلي رواندرماني و نياز به يک پزشک مراقبتهاي اوليه به منظور هماهنگ کردن مراقبت از بيمار اشاره دارد. البته اين توصيهها مربوط به قبل از دانستههاي فعلي ما درباره عوامل ژنتيک و نوروبيولوژيک BPD، محدوديتهاي داروهاي ضدافسردگي و اثربخشي رواندرمانيهاي مبتني بر شواهد هستند.
نتيجهگيري و توصيهها
بيمار مورد بحث در ابتداي مقاله سابقه رفتار تکانشي و خودتخريبي دارد که مطرحکننده BPD است. از او بايد درباره ساير تظاهرات اختلال شامل خشم و ترس از طرد يا ترک شدن سوال نمود تا به تشخيص قطعي رسيد. هنگامي که تشخيص مطرح شد، پزشکان بايد بيمار را درباره عوامل ژنتيکي و محيطي دخيل و احتمال ايجاد يک پاسخ مطلوب به رواندرماني آگاه سازند. اگر بيمار براي درمان به دارو تکيه کرده است، بايد آنها را مورد ارزيابي مجدد قرار دهد. بيمار را بايد براي رواندرماني به يک پزشک مجرب در زمينه BPD ارجاع داد. ارزيابي دقيق رفتارهاي خودآزاري بيمار ميتواند از بستري شدن غيرضروري بيمار جلوگيري نمايد. همچنين با شناخت حساسيت احتمالي بيمار به طرد شدن، پزشکان ميتوانند به بيمار کمک نمايند تا طرحي بريزد که در صورت برگشت مشکلاتش، از حمايتي قابل دسترسي برخوردار شود.
●اختلالات مرتبط:
اختلالات خلق، اختلالات وابسته به مواد، اختلالات خوردن، اختلال استرس پس از سانحه، اختلال فزونکاری/ نقصان توجه (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۱۹۹۴). اختلال اضطراب تعمیم یافته، اختلال وحشتزدگی، اختلال بدنی شکل، اختلال وسواس فکری و عملی، اختلال گسستگی، اختلال افسردگی عمده، اختلال دوقطبی، اختلال اسکیزوافکتیو، اختلال روان پریشی گذرا، اختلال ادواری خویی(بک و فریمن،۲۰۰۱).
جدول 1. چهار درمان مبتني بر شواهد براي اختلال شخصيت مرزي
نوع درمان | توصيف |
رفتاردرماني جدلي | يک نوع رفتاردرماني که شامل هر دو درمان فردي و گروهي و مستلزم بحث و جدل و تمرين در منزل درباره پايش خلق و اداره استرس است؛ معتبرترين و راحتترين نوع رواندرماني از نظر يادگيري است، به اين صورت که يک نفر چگونگي تنظيم و کنترل احساسات و رفتارها را به بيمار آموزش ميدهد در حالي که درمانگر نقش يک مربي با ميزان بالايي از دسترسي را بازي ميکند. |
درمان مبتني بر ذهنيسازي | يک درمان شناختي يا روانپويشي شامل هر دو درمان فردي و گروهي است که در آن درمانگر يک جايگاه «نادانستگي» را قبول ميکند در حالي که اصرار دارد بر اين که بيمار تجربيات خود و ديگران را بيازمايد (يعني ذهنيسازي)؛ تاکيد بر تفکر پيش از واکنش دادن (روندي که ممکن است نسبت به تمامي درمانهاي موثر محوريتر باشد) |
رواندرماني متمرکز بر انتقال | يک رواندرماني فردي دو بار در هفته است که از روانکاوي مشتق شده؛ شامل تفسير انگيزهها و احساسات ناشناخته براي بيمار است و بر درک نادرست بيمار از اطرافيان به ويژه درمانگر تاکيد دارد (يعني انتقال)؛ همراه با کمترين حمايت و سختترين نوع درمان از نظر آموزش است. |
درمانهاي عمومي روانپزشکي | يک درمان روانپويشي يک بار در هفته است که از راهکارهاي انجمن روانپزشکي آمريکا و درسنامه پايهاي درمان BPD گرفته شده و بر روابط بينفردي بيمار تاکيد دارد و نيز احتمالا شامل مداخلات خانوادگي و درمان دارويي است؛ کمتر از بقيه درمانها مبتني بر نظريه و از نظر يادگيري سادهترين است ولي کمتر از بقيه ارزيابي شده است. |
APA= انجمن روانپزشکان آمريکا، BPD= اختلال شخصيت مرزي |
جدول 2. اصول پايه درمان موثر براي اختلال شخصيت مرزي
اصل | توصيف |
نياز به يک پزشک مراقبتهاي اوليه | تعيين يک پزشک باليني براي بحث با بيمار درباره تشخيص، ارزيابي پيشرفت، پايش بيخطري و نظارت بر ارتباط با ساير درمانگران و اعضاي خانواده |
نياز به يک ساختار درماني | پايهگذاري و حفظ اهداف و نقشها براي پزشک، به ويژه در شناسايي محدوديتهاي وي براي دسترسي يا طرح درماني براي تکانههاي اقدام به خودکشي بيمار در آينده يا ساير اورژانسها |
نياز به حمايت پزشک از بيمار | اعتباربخشي به نوميدي و ديسترس بسيار شديد بيمار، همراه با جملات اميدبخش درباره احتمال تغيير |
نياز به درگير شدن بيمار در روند درماني | تصديق اين که پيشرفت درمان وابسته به تلاشهاي فعالانه بيمار براي اعمال کنترل بر احساسات و رفتار خود است |
نياز به مداخله پزشک | تصديق اين که پزشک بايد فعال باشد (سکوتها و انحراف ها را قطع نمايد)، بر شرايط فعلي از نظر زمان و مکان تاکيد داشته باشد (شامل خشم يا پاسخهاي بياعتنايي) و به بيمار کمک نمايد تا با احساسات خود نسبت به طرد شدن، از دست دادن حمايت و ساير وقايع گذشته ارتباط برقرار کند. |
نياز به پزشک براي رسيدگي به فعاليتهاي خودآزاري و تهديدهاي خودکشي بيمار | تصديق اين که پزشک بايد نگراني خود درباره چنين تهديداتي را بيان کند و به آنها صبورانه گوش فرا دهد ولي عاقلانه عمل کند (يعني هميشه بستري شدن را توصيه ننمايد) |
نياز به پزشک داراي خودآگاهي و آماده براي مشورت با همکاران | شناخت اين که آرماني کردن و بيارزش نمودن، شيوه بينفردي بيمار است و تمايل به نجات يا تنبيه بيمار يک واکنش قابل پيشبيني است (انتقال معکوس احساس) که ميتواند با درمان تداخل کند و ممکن است نيازمند مشاوره با ساير پزشکان باشد. |
دکتر جعفر دارابی-متخصص روانشناسی
منبع اصلی:
Gunderson JG. Borderline personality disorder. New England Journal of Medicine May 26, 2011; 364: 2037-41.
لطفا متن نگلیسی مقاله روبرای بنده ارسال کنید علی رغم تلاش فراوان موفق به گرفنش نشدم