فرايند رفتار درماني Behavior therapy process
به نظر هاسفورد مشاوره رفتاری، یک فرایند نظام‌دار است که در این فرایند اکثر رفتارهای مراجع، رفتارهای آموخته شده به حساب می‌آیند و بنابراین، مشاوره یک فرایند آموزشی – یادگیری تلقی میشود. رفتاردرمانی، فقط روشی برای کمک به مراجع در فراگیری شیوه حل مساله به شمار می‌آید و نتایج مشاوره به صورت تغییرات عینی خاص در رفتار مراجع ارزیابی و تبیین میشود.
نظام‌دار بودن فرایند مشاوره به نظر هاسفورد به این معنی است که، درمان‌گر برای نیل به اهداف مشاوره از یک شیوه گام به گام تبعیت می‌کند.
هاسفورد پنج گام را برای مشاوره رفتاری در نظر گرفته است.[1]
گام اول: رفتاردرمان‌گر باید مشکل مراجع و علت مراجعه او را مشخص کند. به همین منظور، در اولین جلسه درمان، رفتاردرمان‌گر فهرستی از وضعیت و مشکل مراجع را به طور دقیق تهیه می‌کند.
این که مراجع دقیقا چه تغییری نیاز دارد؟
آیا از صحبت کردن در جمع هراس دارد؟
آیا مشکل خوردن و آشامیدن کنترل نشده دارد؟
آیا احساس درماندگی و بی‌کفایتی می‌کند؟
آیا ناتوانی در تمرکز و انجام کار دارد؟ اولین قدم به روشنی تعریف کردن مشکل است و درمان‌گر باید از مراجع بخواهد که احساسات خود را به طور مشخص‌تر توصیف کند.[2]
گام دوم: مراجع به کمک رفتاردرمان‌گر، هدف‌های مشاوره را تعیین و تنظیم می‌کند. این مرحله مهم‌ترین بخش فرایند مشاوره رفتاری است.
گام سوم: پس از تعیین هدف یا هدف‌ها، باید معلوم شود که مراجع با توجه به اهداف تعیین شده در چه مرحله‌ای است و چه رفتارهایی را باید یاد بگیرد و یا فراموش کند. درمان‌گر رفتاری، حوادث و رویدادهایی را که در حال حاضر در این نقطه مکانی خاص جریان دارد به دقت بررسی می‌نماید.
گام چهارم: درمان‌گر، بر اساس اطلاعات حاصل از بررسی‌های گام پیشین، برنامه درمانی خود را طرح‌ریزی کرده و درصدد اجرای آن برمی‌آید. این کار مستلزم انتخاب تکنیک‌ها و شیوه‌های خاص یادگیری و اجرای آن‌هاست تا مراجع را در آموزش رفتارهای مثبت و نیل به اهداف تعیین شده یاری دهد. مشاور می‌کوشد تا برای هر مراجع، به تناسب نوع مشکل‌اش، موثرترین و کارآمدترین تکنیک را به کارگیرد.[3]
از دیدگاه رفتاردرمان‌گران، رفتاری که در هر لحظه از زمان مشاهده میشود نتیجه یا حاصل برخورد و تعامل چهار عامل متغییر می‌باشد: موهبت ارثی – سرشتی، یادگیری قبلی، حالت فیزیولوژیکی فرد در لحظه انجام رفتار و شرایط محیطی حاکم بر او.
از میان این چهار متغیر، درمان‌گری که می‌خواهد تغییر رفتاری ایجاد کند، فقط می‌تواند دو عامل را دست‌کاری و کم و زیاد کند.
این دو عبارتند از: حالت فیزیولوژیکی فرد و شرایط محیطی حاکم بر او.
از آن‌جا که حالت فیزیولوژیکی به نوبه خود فقط از طریق تغییر دادن شرایط محیطی دگرگون‌پذیر است، ناگزیر این شرایط در مرکز توجه درمان‌گر رفتاری قرار می‌گیرند. این تاکید روی موقعیت حاضر یکی از مشخصات اصلی رفتاردرمانی است.[4]
گام پنجم: مساله بسیار دشوار در فرایند رفتاردرمانی، تشخیص و تعیین کارایی تکنیک‌های مورد استفاده و میزان نیل به اهداف مورد توجه است. چون اهداف مشاوره به صورت رفتاری و عینی تعیین و تعریف میشوند، ارزشیابی میزان حصول اهداف هم بر حسب تعیین فراوانی رفتارهای بارز مطلوب صورت می‌گیرد. چنان‌چه اهداف مشاوره رفتاری حاصل شده باشد، مشاوره پایان می‌پذیرد. اما اگر رفتارهای هدف حاصل نشده باشد، مشاور باید به مراحل اولیه بازگردد و هدف‌ها و تکنیک‌های مناسب‌تری برگزیند تا تغییرات رفتاری مطلوب در مراجع به وجود آید.
تکنیک‌هایی که مشاور در فرایند درمان از آنها استفاده می‌کند، عمدتا بر اصول و قوانین نظریات شرطی‌سازی فعال و کلاسیک و یادگیری‌های مشاهده‌ای مبتنی هستند که در زیر به شرح عمده‌ترین آنها می‌پردازیم:
شرطی‌کردن conditioning
رفتاردرمان‌گر عملا از هر دو شیوه شرطی‌سازی فعال و کلاسیک استفاده شایانی می‌کند. شرطی‌سازی کلاسیک یا واکنشی که متضمن جانشین کردن یک محرک به جای محرک دیگر و ایجاد ارتباط و وابستگی زیاد بین آن‌هاست، می‌تواند در تبیین پاره‌ای از رفتارها و نیز حذف و یا ایجاد آنها به مشاور کمک کند. در شرطی‌سازی فعال یا کنش‌گر که مبتنی بر "قانون اثر" ثرندایک است، رفتارها به وسیله پیامدهایشان ایجاد و کنترل میشوند. شرطی‌کردن فعال در درمان به صورت تقویت مثبت و منفی و تنبیه مثبت و منفی اعمال میشود. راهکار "اقتصاد ژتونی" که بر اساس تقویت مثبت است، روش موثری برای تغییر رفتار در کودکان و عقب‌مانده‌های ذهنی است.[5]
خاموش کردن و یا حذف رفتار extinction
عبارت است از، تضعیف تدریجی یا حذف یک پاسخ که از راه عدم تقویت آن صورت می‌گیرد. هرگاه رفتار هدف روی دهد، می‌توان صرفا با حذف کردن رویدادهایی که بسیار خوشایند هستند، آن رفتار را از بین برد. رایج‌ترین کاربرد خاموشی در رفتاردرمانی زمانی است که درمان‌گر حدس می‌زند رفتار هدف به خاطر به دست آوردن تقویت‌های مثبت انجام میشود. بعد درمان‌گر وابستگی‌ها را طوری ترتیب می‌دهد که این رفتار دیگر تقویت را تولید نکند. اگر فراوانی این رفتار کاهش یابد، خاموشی موفقیت‌آمیز بوده است.[6]
حساسیت‌زدایی منظم systematic desensitization
این روش که توسط ژوزف ولپی، روان‌پزشک اهل آفریقای جنوبی ابداع شد، معمولا با تکنیک تنش‌زدایی یا آرامش عضلانی و روانی همراه میشود. اصل درمانی در این روش جانشین کردن پاسخی(مثلا جایگزین کردن حالت آرامش) است که با اضطراب ناسازگار است.
ابتدا مراجع یاد می‌گیرد که عمیقا آرام شود. گام بعدی ساختن سلسله مراتبی از موقعیت‌های ایجاد کننده اضطراب است. این موقعیت‌ها به ترتیب از موقعیتی شروع میشود که حداقل اضطراب را ایجاد کرده است تا موقعیتی که بیشترین هراس را به وجود آورده است. سعی بر این است که بیمار را در شرایط خاصی با میزانی از تحریک اضطراب‌آور یا ترسناک روبه‌رو سازیم و حساسیت وی را نسبت به آن محرک کمتر کنیم و به تدریج میزان اضطراب‌انگیزی را بالا ببریم تا جایی که بیمار بتواند در برابر اضطراب‌انگیزترین محرک‌ها پاسخ غیراضطرابی از خود نشان دهد. در این تکنیک اغلب به صورت تجسمی عمل میشود.[7]
جرات‌آموزی assertiveness training
در این تکنیک سعی میشود با تنظیم برنامه‌ای عملی و سنجیده، قدرت اثربخشی و نظارت فرد را بر محیط خود افزایش دهیم و از این راه، دامنه خاستگاه‌های لازم برای تقویت رفتار مطلوب را گسترده‌تر سازیم. جرات‌آموزی معمولا با تعیین تکالیف خانگی و آموزش مهارت‌های اجتماعی و ارتباطی توام میشود و طی این فرایند به بیمار آموزش داده میشود تا در موقعیت‌های مختلف، عمل جسارت‌آمیز از خود نشان دهد. جرات‌آموزی به منظور مقابله موثر با موقعیت‌ها و از بین بردن اضطراب در موارد رویارویی با مشکلات به کار می‌رود. آن‌چه در این روش از اهمیت استثنایی برخوردار است، پیگیری و ارزیابی عینی پیشرفت‌هاست.[8]
آموزش حل مساله problem solving training
منظور از حل مساله، یک فرایند رفتاری است که در آن هدف‌های زیر دنبال می‌گردد: 1- شناسایی پاسخ‌های ممکن در برابر موقعیت مشکل 2- بالابردن احتمال انتخاب پاسخ موثر از میان مجموعه پاسخ‌ها. منظور از آموزش، نوعی خودآموزی است.یعنی درمان‌جو فرا می‌گیرد که چگونه مسایل خود را حل نماید و چگونه موثرترین شیوه پاسخ‌گویی را اتخاذ کند.[9]
آموزش مهارت‌های مقابله teaching of coping skills
در این تکنیک شیوه‌های رویارویی با مشکلات به طرق مختلف و در شرایط گوناگون به درمان‌جو آموزش داده میشود. آن‌چه در این تکنیک کلیدی است، کمک به فرد به منظور انتخاب و ابراز شیوه برخورد موثر در مواجهه با موقعیت‌هاست.[10]
الگوسازی modeling
در این روش که بر اساس اصول یادگیری مشاهده‌ای است، فرد با مشاهده افرادی که رفتار سازگارانه نشان می‌دهند، آن رفتار را یاد می‌گیرد و نیز افرادی که پاسخ‌های ناسازگارانه دارند، راهکارهای بهتری برای مدارا یاد می‌گیرند.مشاهده رفتار یک الگو(چه زنده و چه تصویری) در کم کردن ترس‌ها و یاد دادن مهارت‌های جدید، تاثیر اثبات شده‌ای دارد.[11]
خودتنظیمی self-regulation
از آن‌جایی که مراجع و درمان‌گر به ندرت بیش از هفته‌ای یکبار همدیگر را ملاقات می‌کنند، مراجع باید کنترل یا تنظیم رفتار خود را یاد بگیرد تا در غیر ساعت درمان نیز پیشرفت داشته باشد.خودتنظیمی دربرگیرنده پایش یا مشاهده رفتار خود شخص و استفاده از فنون گوناگونی مثل خودتقویتی، خودتنبیهی، کنترل شرایط محرک‌ها و دادن پاسخ‌های ناهمساز برای تغییر رفتار ناسازگارانه است.[12]
نظام‌دار بودن فرایند مشاوره به نظر هاسفورد به این معنی است که، درمان‌گر برای نیل به اهداف مشاوره از یک شیوه گام به گام تبعیت می‌کند.
هاسفورد پنج گام را برای مشاوره رفتاری در نظر گرفته است.[1]
گام اول: رفتاردرمان‌گر باید مشکل مراجع و علت مراجعه او را مشخص کند. به همین منظور، در اولین جلسه درمان، رفتاردرمان‌گر فهرستی از وضعیت و مشکل مراجع را به طور دقیق تهیه می‌کند.
این که مراجع دقیقا چه تغییری نیاز دارد؟
آیا از صحبت کردن در جمع هراس دارد؟
آیا مشکل خوردن و آشامیدن کنترل نشده دارد؟
آیا احساس درماندگی و بی‌کفایتی می‌کند؟
آیا ناتوانی در تمرکز و انجام کار دارد؟ اولین قدم به روشنی تعریف کردن مشکل است و درمان‌گر باید از مراجع بخواهد که احساسات خود را به طور مشخص‌تر توصیف کند.[2]
گام دوم: مراجع به کمک رفتاردرمان‌گر، هدف‌های مشاوره را تعیین و تنظیم می‌کند. این مرحله مهم‌ترین بخش فرایند مشاوره رفتاری است.
گام سوم: پس از تعیین هدف یا هدف‌ها، باید معلوم شود که مراجع با توجه به اهداف تعیین شده در چه مرحله‌ای است و چه رفتارهایی را باید یاد بگیرد و یا فراموش کند. درمان‌گر رفتاری، حوادث و رویدادهایی را که در حال حاضر در این نقطه مکانی خاص جریان دارد به دقت بررسی می‌نماید.
گام چهارم: درمان‌گر، بر اساس اطلاعات حاصل از بررسی‌های گام پیشین، برنامه درمانی خود را طرح‌ریزی کرده و درصدد اجرای آن برمی‌آید. این کار مستلزم انتخاب تکنیک‌ها و شیوه‌های خاص یادگیری و اجرای آن‌هاست تا مراجع را در آموزش رفتارهای مثبت و نیل به اهداف تعیین شده یاری دهد. مشاور می‌کوشد تا برای هر مراجع، به تناسب نوع مشکل‌اش، موثرترین و کارآمدترین تکنیک را به کارگیرد.[3]
از دیدگاه رفتاردرمان‌گران، رفتاری که در هر لحظه از زمان مشاهده میشود نتیجه یا حاصل برخورد و تعامل چهار عامل متغییر می‌باشد: موهبت ارثی – سرشتی، یادگیری قبلی، حالت فیزیولوژیکی فرد در لحظه انجام رفتار و شرایط محیطی حاکم بر او.
از میان این چهار متغیر، درمان‌گری که می‌خواهد تغییر رفتاری ایجاد کند، فقط می‌تواند دو عامل را دست‌کاری و کم و زیاد کند.
این دو عبارتند از: حالت فیزیولوژیکی فرد و شرایط محیطی حاکم بر او.
از آن‌جا که حالت فیزیولوژیکی به نوبه خود فقط از طریق تغییر دادن شرایط محیطی دگرگون‌پذیر است، ناگزیر این شرایط در مرکز توجه درمان‌گر رفتاری قرار می‌گیرند. این تاکید روی موقعیت حاضر یکی از مشخصات اصلی رفتاردرمانی است.[4]
گام پنجم: مساله بسیار دشوار در فرایند رفتاردرمانی، تشخیص و تعیین کارایی تکنیک‌های مورد استفاده و میزان نیل به اهداف مورد توجه است. چون اهداف مشاوره به صورت رفتاری و عینی تعیین و تعریف میشوند، ارزشیابی میزان حصول اهداف هم بر حسب تعیین فراوانی رفتارهای بارز مطلوب صورت می‌گیرد. چنان‌چه اهداف مشاوره رفتاری حاصل شده باشد، مشاوره پایان می‌پذیرد. اما اگر رفتارهای هدف حاصل نشده باشد، مشاور باید به مراحل اولیه بازگردد و هدف‌ها و تکنیک‌های مناسب‌تری برگزیند تا تغییرات رفتاری مطلوب در مراجع به وجود آید.
تکنیک‌هایی که مشاور در فرایند درمان از آنها استفاده می‌کند، عمدتا بر اصول و قوانین نظریات شرطی‌سازی فعال و کلاسیک و یادگیری‌های مشاهده‌ای مبتنی هستند که در زیر به شرح عمده‌ترین آنها می‌پردازیم:
شرطی‌کردن conditioning
رفتاردرمان‌گر عملا از هر دو شیوه شرطی‌سازی فعال و کلاسیک استفاده شایانی می‌کند. شرطی‌سازی کلاسیک یا واکنشی که متضمن جانشین کردن یک محرک به جای محرک دیگر و ایجاد ارتباط و وابستگی زیاد بین آن‌هاست، می‌تواند در تبیین پاره‌ای از رفتارها و نیز حذف و یا ایجاد آنها به مشاور کمک کند. در شرطی‌سازی فعال یا کنش‌گر که مبتنی بر "قانون اثر" ثرندایک است، رفتارها به وسیله پیامدهایشان ایجاد و کنترل میشوند. شرطی‌کردن فعال در درمان به صورت تقویت مثبت و منفی و تنبیه مثبت و منفی اعمال میشود. راهکار "اقتصاد ژتونی" که بر اساس تقویت مثبت است، روش موثری برای تغییر رفتار در کودکان و عقب‌مانده‌های ذهنی است.[5]
خاموش کردن و یا حذف رفتار extinction
عبارت است از، تضعیف تدریجی یا حذف یک پاسخ که از راه عدم تقویت آن صورت می‌گیرد. هرگاه رفتار هدف روی دهد، می‌توان صرفا با حذف کردن رویدادهایی که بسیار خوشایند هستند، آن رفتار را از بین برد. رایج‌ترین کاربرد خاموشی در رفتاردرمانی زمانی است که درمان‌گر حدس می‌زند رفتار هدف به خاطر به دست آوردن تقویت‌های مثبت انجام میشود. بعد درمان‌گر وابستگی‌ها را طوری ترتیب می‌دهد که این رفتار دیگر تقویت را تولید نکند. اگر فراوانی این رفتار کاهش یابد، خاموشی موفقیت‌آمیز بوده است.[6]
حساسیت‌زدایی منظم systematic desensitization
این روش که توسط ژوزف ولپی، روان‌پزشک اهل آفریقای جنوبی ابداع شد، معمولا با تکنیک تنش‌زدایی یا آرامش عضلانی و روانی همراه میشود. اصل درمانی در این روش جانشین کردن پاسخی(مثلا جایگزین کردن حالت آرامش) است که با اضطراب ناسازگار است.
ابتدا مراجع یاد می‌گیرد که عمیقا آرام شود. گام بعدی ساختن سلسله مراتبی از موقعیت‌های ایجاد کننده اضطراب است. این موقعیت‌ها به ترتیب از موقعیتی شروع میشود که حداقل اضطراب را ایجاد کرده است تا موقعیتی که بیشترین هراس را به وجود آورده است. سعی بر این است که بیمار را در شرایط خاصی با میزانی از تحریک اضطراب‌آور یا ترسناک روبه‌رو سازیم و حساسیت وی را نسبت به آن محرک کمتر کنیم و به تدریج میزان اضطراب‌انگیزی را بالا ببریم تا جایی که بیمار بتواند در برابر اضطراب‌انگیزترین محرک‌ها پاسخ غیراضطرابی از خود نشان دهد. در این تکنیک اغلب به صورت تجسمی عمل میشود.[7]
جرات‌آموزی assertiveness training
در این تکنیک سعی میشود با تنظیم برنامه‌ای عملی و سنجیده، قدرت اثربخشی و نظارت فرد را بر محیط خود افزایش دهیم و از این راه، دامنه خاستگاه‌های لازم برای تقویت رفتار مطلوب را گسترده‌تر سازیم. جرات‌آموزی معمولا با تعیین تکالیف خانگی و آموزش مهارت‌های اجتماعی و ارتباطی توام میشود و طی این فرایند به بیمار آموزش داده میشود تا در موقعیت‌های مختلف، عمل جسارت‌آمیز از خود نشان دهد. جرات‌آموزی به منظور مقابله موثر با موقعیت‌ها و از بین بردن اضطراب در موارد رویارویی با مشکلات به کار می‌رود. آن‌چه در این روش از اهمیت استثنایی برخوردار است، پیگیری و ارزیابی عینی پیشرفت‌هاست.[8]
آموزش حل مساله problem solving training
منظور از حل مساله، یک فرایند رفتاری است که در آن هدف‌های زیر دنبال می‌گردد: 1- شناسایی پاسخ‌های ممکن در برابر موقعیت مشکل 2- بالابردن احتمال انتخاب پاسخ موثر از میان مجموعه پاسخ‌ها. منظور از آموزش، نوعی خودآموزی است.یعنی درمان‌جو فرا می‌گیرد که چگونه مسایل خود را حل نماید و چگونه موثرترین شیوه پاسخ‌گویی را اتخاذ کند.[9]
آموزش مهارت‌های مقابله teaching of coping skills
در این تکنیک شیوه‌های رویارویی با مشکلات به طرق مختلف و در شرایط گوناگون به درمان‌جو آموزش داده میشود. آن‌چه در این تکنیک کلیدی است، کمک به فرد به منظور انتخاب و ابراز شیوه برخورد موثر در مواجهه با موقعیت‌هاست.[10]
الگوسازی modeling
در این روش که بر اساس اصول یادگیری مشاهده‌ای است، فرد با مشاهده افرادی که رفتار سازگارانه نشان می‌دهند، آن رفتار را یاد می‌گیرد و نیز افرادی که پاسخ‌های ناسازگارانه دارند، راهکارهای بهتری برای مدارا یاد می‌گیرند.مشاهده رفتار یک الگو(چه زنده و چه تصویری) در کم کردن ترس‌ها و یاد دادن مهارت‌های جدید، تاثیر اثبات شده‌ای دارد.[11]
خودتنظیمی self-regulation
از آن‌جایی که مراجع و درمان‌گر به ندرت بیش از هفته‌ای یکبار همدیگر را ملاقات می‌کنند، مراجع باید کنترل یا تنظیم رفتار خود را یاد بگیرد تا در غیر ساعت درمان نیز پیشرفت داشته باشد.خودتنظیمی دربرگیرنده پایش یا مشاهده رفتار خود شخص و استفاده از فنون گوناگونی مثل خودتقویتی، خودتنبیهی، کنترل شرایط محرک‌ها و دادن پاسخ‌های ناهمساز برای تغییر رفتار ناسازگارانه است.[12]
-------------------------------
نویسنده : زهرا غلامي
پاورقي ها:
1- شفیع‌آبادی، عبدالله و ناصری غلامرضا؛ نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، تهران، مرکز نشر دانشگاهی، 1375، چاپ پنجم، ص 282،283.
2- اتکینسون، ریتال‌ال و همکاران؛ زمینه روانشناسی هیلگارد، حسن رفیعی و همکاران، تهران، انتشارات ارجمند، 1384، چاپ پنجم، جلد دوم، ص 193.
- نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، ص 286.
4- راس، آلن؛ اختلالات روانی کودکان، امیرهوشنگ مهریار و فریده یوسفی، تهران، رشد، 1376، چاپ دوم، ص 107.
5- نظریه‌های مشاوره و روان‌درمانی، ص 287،288.
6- روزنهان، دیویدال و سلیگمن، مارتین‌ای.پی؛ روانشناسی نابهنجاری، یحیی سیدمحمدی، تهران، نشر ساوالان، 1386، چاپ هفتم، جلد دوم، ص 174.
7- زمینه روانشناسی هیلگارد، ص 193.
8- قاسم‌زاده، حبیب الله؛ رفتاردرمانی، تهران، جهاد دانشگاهی، 1370، چاپ اول، ص 65،66.
9- رفتاردرمانی، ص 66،67.
10- همان، ص 67،68.
11- زمینه روانشناسی هیلگارد، ص 195.
12- همان، ص 196.
