افسردگی خود به خود درمان می‌شود؟

دکتر امیر شعبانی، روان‌پزشک و استاد دانشگاه علوم پزشکی ایران معتقد است که افسردگی خود را به شکل‌های متفاوت و در شدت‌های مختلفی به مبتلایانش نشان می‌دهد و در مواردی برای خلاص شدن از آن، چاره‌ای جز دارودرمانی و درمان‌های بلندمدت روان‌شناختی باقی نمی‌ماند. او در گفت‌وگو با همشهری تندرستی دلایل ابتلا به افسردگی و نشانه‌های پنهان آن را شرح می‌دهد.

افسردگی با چه نشانه‌های جسمی می‌تواند خود را نشان دهد؟
علائم جسمانی گوناگونی در همراهی با افسردگی تظاهر می‌کند. یکی از رایج‌ترین آن‌ها درد است؛ سردرد، درد قفسه‌ی سینه، کمردرد، درد مفاصل و... همچنین می‌توان از علائم گوارشی (سوءهاضمه، تهوع، یبوست، اسهال و...)، تغییر اشتها و وزن، احساس گیجی و کاهش میل جنسی نام برد. تغییر میزان خواب، چه افزایش و چه کاهش، نیز از همراهان معمول افسردگی است. شاید شایع‌ترین نشانه‌ی جسمانی واضح در افسردگی، «خستگی» است و بیشتر افراد افسرده از خستگی شکایت دارند. به‌هرحال، علائم جسمانی افسردگی محدود به این موارد نیست و طیف گسترده‌ای از آن‌ها در افراد افسرده امکان بروز دارد.

این نشانه‌ها در کودکان و نوجوانان با هم متفاوت است؟ در افراد میان‌سال و سال‌خورده چطور؟
نشانه‌های جسمانی افسردگی در سنین مختلف تظاهر می‌کند، اما احتمال چنین تظاهری در سنین کودکی و سالمندی بیشتر است. در این سنین هم نمی‌توان از روی نوع خاصی از علامت جسمانی به تشخیص افسردگی رسید، اما به دلیل ارتباط نزدیک‌تر علائم جسمانی با افسردگی در این سنین، پزشک معالج باید برای ارزیابی افسردگی در بیماران این گروه‌های سنی بیشتر گوش‌به‌زنگ باشد.

شیوع نشانه‌های جسمی افسردگی چقدر است؟ آیا همه مبتلایان آن‌ها را تجربه می‌کنند؟
بیشتر موارد افسردگی با علائم جسمانی همراه است و در این میان «خستگی» با فراوانی بیش از ۷۰ درصد در صدر قرار می‌گیرد. برخی مطالعات غلبه علائم جسمانی بر تظاهرات روان‌شناختی افسردگی را در دوسوم موارد گزارش می‌کنند. به‌بیان‌دیگر، در بسیاری از موارد افسردگی در همه‌ی سنین، فرد افسرده درگیر برخی علائم جسمانی است که با پیگیری تشخیصی و درمانی بیماری‌های غیرروان‌پزشکی به نتیجه نمی‌رسد. تغییر الگو یا میزان خواب در بیش از ۶۰ درصد موارد افسردگی وجود دارد و سایر علائم جسمانی نیز با شیوعی متفاوت در این بیماران گزارش می‌شود.

چه علائمی افسرده‌ها را درگیر می‌کند که اغلب مبتلایان از ارتباط علامت موردنظر با بیماری بی‌خبرند؟
در اغلب موارد، علامت جسمانی افسردگی تشخیص را به بیراهه می‌برد و این خطای تشخیص حتی پس از ارزیابی پزشکی نیز ممکن است ادامه یابد. در کل، بیش از ۵۰ درصد بیماران روان‌پزشکی که علائم جسمانی دارند در بررسی پزشکان خانواده به‌اشتباه تشخیص می‌گیرند. به‌طور مثال، در فرد افسرده‌ای که از اسهال مزمن رنج می‌برد یا مشکلاتی در دفع ادرار دارد، ممکن است پس از ارزیابی پزشکی به کمک معاینه فیزیکی، آزمایش خون و تصویربرداری‌های مختلف، تشخیص واضحی حاصل نشود و برای بررسی بیشتر به سایر پزشکان و مراکز تخصصی دیگر برای مشاوره ارجاع داده شود، درصورتی‌که اختلالات روان‌پزشکی و از جمله افسردگی در میان فهرست تشخیص‌های احتمالی قرار نگیرد، این ارزیابی‌های بی‌نتیجه ادامه می‌یابد و به سرخوردگی بیمار و تداوم افسردگی و علائم جسمانی مرتبط با آن می‌انجامد.

موردی از فلج هر دو اندام تحتانی پس از دو سال ارزیابی مفصل و پرهزینه تشخیصی را به یاد دارم که درنهایت به توصیه‌ی یکی از پزشکان متخصص داخلی برای ارزیابی روان‌پزشکی ارجاع شده بود. بیمار خانم سالمندی بود که به شکل دوره‌ای دچار ناتوانی در راه رفتن می‌شد و در روز مراجعه به کمک صندلی چرخ‌دار حرکت می‌کرد.

او در زمان‌های بهبودی نسبی نیز قادر به راه رفتن بدون کمک نبود و از عصای مخصوصی استفاده می‌کرد. در جریان ارزیابی روان‌پزشکی، تشخیص‌هایی از جمله افسردگی مزمن مطرح شد.  برای بیمار و خانواده‌ی او شگفت‌انگیز بود که چگونه پس از چند هفته از شروع درمان با داروی ضدافسردگی/ضداضطراب، صندلی چرخ‌دار و عصا کاملاً کنار گذاشته شد و راه رفتن به شکل عادی صورت گرفت!

لازم به ذکر است که بررسی‌های پزشکی ابتدایی در مواردی که علائم جسمانی غلبه دارد، اغلب ضروری است، اما نکته در این‌جاست که از ابتدا باید احتمال وجود یک اختلال روان‌پزشکی همراه را در نظر داشت و توجه به این احتمال باید در زمان به نتیجه نرسیدن اقدامات تشخیصی اولیه دوچندان شود.

این نشانه‌های غیرمعمول در صورت مصرف داروهای تجویزی روان‌پزشکان برطرف می‌شود یا برای خلاص شدن از مصرف برخی از آن‌ها، حتماً فرد باید جلسات روان‌درمانی را تجربه کند؟ آیا دارو به‌تنهایی می‌تواند علائم افسردگی را تسکین دهد؟
نوع درمان (دارو یا روان‌درمانی) بر اساس وجود یا فقدان علائم جسمانی تعیین نمی‌شود. درمان با دارو یا با روان‌درمانی هر دو می‌تواند مؤثر باشد و ارجحیت یکی از این دو روش با در نظر گرفتن عواملی از قبیل شدت افسردگی، فوریت درمان و سابقه‌ی پاسخ به درمان‌های قبل تعیین می‌شود. به‌طور مثال، درصورتی‌که افسردگی از نوع شدید باشد یا به دلایلی بهبودی سریع ضروری شود، درمان دارویی در ارجحیت قرار دارد. البته بسیاری از بیماران از درمان توأم دارویی و روان‌درمانی بهره‌ی بیشتری می‌برند.

انتخاب شیوه‌ درمان باید بر پایه‌ دانسته‌های علمی انجام شود نه صرفاً بر پایه‌ی گرایش بیمار به دارو یا روان‌درمانی. با این حال بدیهی است که انتخاب نهایی در توافق میان پزشک و بیمار به دست می‌آید.


 کدام دسته از افسرده‌ها به دارودرمانی نیازی ندارند؟
اصولاً درمان دارویی در موارد «خیلی خفیف» افسردگی کارایی ندارد. باوجوداین باید توجه داشت که بسیاری از افراد افسرده، افسردگی خود را کم‌اهمیت یا خفیف می‌دانند، درحالی‌که درواقع ممکن است از شدت زیادی برخوردار باشد. این ‌یکی از دلایلی است که نباید بیمار یا خانواده او به سمتی سوق داده شوند که احساس کنند خود می‌توانند نوع درمان مناسب را تشخیص دهند. به‌هرحال درمان مواردی از افسردگی که «خفیف» تشخیص داده شده، بدون درمان دارویی (با روان‌درمانی) اغلب امکان‌پذیر است.

آیا ممکن است افسردگی فرد را با ناتوانی‌های جدی و مختل‌کننده جسمی روبه‌رو کند؟
سلامت روان آدمی ارتباط تنگاتنگی با سلامت جسمانی او دارد و از مهم‌ترین تعیین‌کننده‌های طول عمر و کیفیت زندگی اوست. ‌جز علائم جسمانی یادشده‌ که از همراهان معمول افسردگی هستند، افسردگی در درازمدت با انواع مشکلات جدی سلامت که دامنه‌ی آن‌ها از مشکلاتی مثل کمردرد تا بیماری‌های قلبی عروقی و مغزی می‌تواند متفاوت باشد، مرتبط است. درمان افسردگی از طریق کاهش تنش‌های روزمره و تأثیر بر انتقال‌دهنده‌ها و واسطه‌های شیمیایی مغز، وضعیت قلبی و عروقی را بهبود می‌بخشد و امکان بروز پیامدهای وخیمی چون بیماری آلزایمر را کاهش می‌دهد.

مطالعه‌ی کریووی (Krivoy) و همکاران (۲۰۱۵) با پیگیری بیش از 43 هزار فرد مبتلا به اختلال در خون‌رسانی قلب در مدت بیش از چهار سال، نشان داد که میان مصرف مرتب داروهای ضدافسردگی تجویزشده و کاهش مرگ‌ومیر کلی این بیماران ارتباط وجود دارد؛ بنابراین نه‌تنها افسردگی قادر است به مخاطرات جدی سلامت جسمانی بینجامد، بلکه درمان آن می‌تواند این مخاطرات را محدود کند.

درصورتی‌که فرد احساس ناامیدی، بی‌انگیزگی و... را تجربه نکند و نشانه‌های معمول افسردگی را در خود نبیند، آیا باز هم ممکن است درد یا ناتوانی جسمی او با افسردگی مرتبط باشد؟
بی‌انگیزگی و ناامیدی از نشانه‌های رایج افسردگی هستند، اما این نشانه‌ها در شرایط زیر ممکن است در ارزیابی فرد افسرده به دست نیاید:
الف. هنگامی‌که فرد افسرده وجود علائم بالا را انکار می‌کند. این انکار دلایل گوناگونی دارد؛ از جمله نگرانی نسبت به تبعات خانوادگی، اجتماعی یا شغلی پذیرفتن تشخیص افسردگی و ناتوانی در تحمل انگ ابتلا به اختلالات روان‌پزشکی.

ب. هنگامی‌که فرد افسرده توان شناسایی افکار خود را ندارد یا این توان را از دست داده است. گاهی شدت زیاد افسردگی به شکل «فقدان فکر» و «بی‌تفاوتی» توسط فرد مبتلا گزارش می‌شود و در این موارد سخنی از «ناامیدی» یا «احساس پوچی» ممکن است بیان نشود.
ج. در برخی از فرهنگ‌ها یا خرده‌فرهنگ‌ها افسردگی اصولاً امری پذیرفته شده نیست و افراد آن را در قالب علائم جسمانی نشان می‌دهند. درواقع چنین حالتی را می‌توانیم در میان بسیاری از همشهری‌های خود که اصولاً فکر می‌کنیم نباید زیاد با هم تفاوتی داشته باشیم هم می‌بینیم.  

آیا این نشانه‌ها به فرد به ارث می‌رسد؟ یعنی وراثت در تجربه کردن نشانه‌ها نقش دارد و به‌عبارت‌دیگر، یک فرد افسرده که مادری افسرده داشته، علائمی شبیه او را تجربه می‌کند؟
افسردگی مانند بیشتر بیماری‌ها یک عامل مشخص ندارد و بر پایه‌ مجموعه‌ای از عوامل شکل‌ می‌گیرد. وراثت نیز به‌عنوان یکی از این عوامل محسوب می‌شود و می‌تواند در تعامل با سایر زمینه‌سازهای افسردگی، فرد را در معرض ابتلا قرار دهد؛ بنابراین نمی‌توان تنها یک علت را در ایجاد افسردگی در نظر داشت و همه‌ی بار مشکل را بر دوش عامل وراثت یا دلایل دیگری مانند مشکلات خانوادگی، اقتصادی، اجتماعی یا تحصیلی یا رویدادهایی از قبیل مرگ نزدیکان گذاشت. هریک از این عوامل به‌خودی‌خود مهم است و می‌تواند زمینه‌ساز بروز افسردگی در کنار سایر عوامل باشد.

در چه شرایطی تشخیص افسردگی دشوارتر است و ممکن است به خاطر تشخیص ندادن مشکل، بیماری فرد شدیدتر شود؟
دشوارترین وضعیت در تشخیص افسردگی، هنگامی است که شکایت اصلی فرد، مسائل جسمانی باشد. در این وضعیت پزشکان اغلب نگران‌اند که از علل تهدیدکننده‌ی حیات غفلت کنند و درنتیجه این مسئله منجر به تأخیر در بررسی مسائل روان‌پزشکی می‌شود.  همچنین ممکن است پزشک معالج برای شناسایی افسردگی در زمینه‌ وجود علائم جسمانی، کمتر به تشخیص خود اطمینان داشته باشد و به‌این‌ترتیب پیگیری علل جسمانی را ترجیح دهد. ذهنیت بیماران هم روی مدت‌زمان رسیدن به تشخیص اثر دارد. افرادی که ذهنیت روان‌شناختی کمی دارند و به شکلی روزمره با نگاهی صرفاً جسمانی، مشکلات بدنی خود را تفسیر می‌کنند، اغلب ترجیح می‌دهند پزشک معالج را به مسیر تشخیصی غیرروان‌پزشکی هدایت کنند.

انگ روان‌پزشکی هم مانع مهم دیگری برای ارزیابی مناسب به‌ویژه در ویزیت‌های اول پزشک است. این انگ، هم در دید پزشک با پرهیز دادن او از انتساب مشکلات روان‌پزشکی به بیماری که تازه به او مراجعه کرده، هویدا می‌شود و هم در دید بیمار تظاهر می‌کند که تمایلی به حمل بار روانی- اجتماعی ابتلا به یک اختلال روانی و ایجاد تغییر در نگاه مردم به خود را ندارد. نداشتن ارتباط مستمر بیمار با «یک پزشک» هم علت دیگری است برای تأخیر در دست‌یابی به تشخیص درست.

درواقع، تغییر مکرر پزشک معالج مانع از تکمیل ارزیابی یا ایجاد یک نگاه همه‌جانبه به بیمار می‌شود. صرف وقت اندک هنگام ویزیت بیمار هم در این زمینه مؤثر است.